La urgencia psiquiátrica, una alteración grave del estado mental que requiere intervención inmediata, representa el 5% de las consultas en urgencias. El objetivo es aliviar los síntomas agudos y orientar el tratamiento, evitando diagnósticos transversales o centrarse en demandas no relacionadas con la psicopatología.
DEFINICIÓN
La urgencia psiquiátrica es una alteración en el estado de ánimo, el pensamiento, las percepciones o en la conducta, que por su gravedad necesita de una intervención inmediata. Alrededor del 5% de las consultas en el Servicio de Urgencias son debidas a causas psiquiátricas.
¿Qué se puede hacer en Urgencias?
Aliviar signos o síntomas en fase aguda, realizar diagnósticos descriptivos y orientar en la estrategia terapéutica más adecuada en ese momento.
¿Qué no se debe hacer en Urgencias?
“Etiquetar” al paciente con un diagnóstico transversal, centrar la actuación en una demanda no relacionada con la psicopatología.
VALORACIÓN DEL PACIENTE CON PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA
Debe producirse en un espacio tranquilo que permita privacidad, con amplitud suficiente para entrevistar tanto al paciente como a los familiares. No deben de estar al alcance objetos potencialmente peligrosos.
¿Cómo hacer una historia clínica en psiquiatría?
- Motivo de consulta.
- Psicobiografía (filiación): incluye medio social, familiar y laboral del paciente.
- Antecedentes somáticos.
- Hábitos tóxicos.
- Antecedentes psiquiátricos personales: diagnóstico, seguimiento en Unidad de Salud Mental, fecha de última consulta. Tratamiento psicofarmacológico habitual y adherencia al mismo.
- Antecedentes psiquiátricos familiares.
- Enfermedad actual: motivo principal de consulta ¿Cuál es el problema? ¿Desde cuándo le pasa? Factores precipitantes ¿Por qué se presenta ahora? ¿Qué espera el paciente?
- Exploración: física y NRL (si se considera necesario), incluyendo las constantes vitales.
- Exploración psicopatológica:
- Nivel de consciencia y orientación.
- Actitud actual: tranquilo, abordable, colaborador.
- Funciones intelectuales superiores.
- Discurso: coherencia, sintaxis correcta, valorando las alteraciones de la forma (acelerado, con presión del habla, saltígrado, enlentecido, con aumento en la latencia de respuesta) o contenido (ideación delirante).
- Síntomas psicóticos: ideación delirante, autorreferencialidad, alteraciones sensoperceptivas (alucinaciones auditivas), fenómenos del pensamiento, alteraciones conductuales.
- Síntomas afectivos: ánimo, nivel de actividad, intereses, capacidad de disfrute.
- Alteraciones de sueño y apetito.
- Ideas de muerte, ideación autolítica, grado de planificación, intentos previos.
Ante una urgencia que pensemos que puede ser psiquiátrica es importante:
- Descartar posibles causas orgánicas que puedan estar provocando la alteración conductual (exploración física y pruebas complementarias pertinentes).
- Abordaje de forma racional, congruente, respetuosa y empática.
- Maximizar en todo momento la
| INDICADORES DE SOSPECHA DE TRASTORNO MENTAL ORGÁNICO |
| ● Comienzo brusco
● Curso fluctuante ● Confusión: desorientación y fluctuación del nivel de consciencia ● Deterioro cognitivo ● Alucinaciones con juicio preservado (alucinosis) ● Alucinaciones visuales ● Toda sintomatología psiquiátrica brusca en mayores de 40 años sin antecedentes psiquiátricos ● Consumo habitual de tóxicos ● Antecedentes previos de enfermedades orgánicas (LUES, sarcoidosis, enfermedades tiroideas..) |
El paciente con antecedentes psiquiátricos en urgencias es más vulnerable de sufrir una negligencia en el diagnóstico de la enfermedad física y presenta mayor riesgo somático de morbilidad y mortalidad.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
3.1. AGITACIÓN PSICOMOTRIZ
Es la excitación mental (ansiedad, cólera, pánico, euforia, impulsividad) acompañado de hiperactividad motora. Puede tener una intensidad variable entre inquietud psicomotriz y agitación extrema. La agitación debe considerarse como una situación de urgencia vital.
Causas:
- Enfermedad orgánica (neurológica o metabólica, tóxica): síndrome confusional, hipoglucemia, intoxicación medicamentosa, consumo de sustancias.
- Reactiva a situación vital estresante, estrés postraumático o abuso sexual.
- Trastornos psiquiátricos descompensados: episodio psicótico, episodio maníaco.
Tipos de Contención:
– Verbal: Entrevista empática, mostrando interés, tono de voz tranquilo y suave, tranquilizarle, darle seguridad, ofrecerle ayuda.
– Química: aliviar la sintomatología, reducir la angustia y tranquilizar rápidamente. Puede ser vía oral, si acepta, o im, si se niega. Se puede administrar 1 ampolla de haloperidol 5 mg +/- BZD im o administrar olanzapina 10 mg im (sin combinación con BZD intramuscular por riesgo de depresión respiratoria).
Precauciones:
– Las BZD pueden producir depresión respiratoria.
– Vigilar la aparición de síntomas extrapiramidales con haloperidol. En este caso, administrar biperideno 5 mg 1 amp im.
– Vigilar la tensión arterial tras la administración de olanzapina o levomepromacina.
| ANTIPSICÓTICOS | |
| Principio activo | Posología |
| Haloperidol | 1 o ½ amp de 5 mg IM // 20 gotas= 2 mg oral |
| Olanzapina | 1 o ½ amp de 10 mg IM // 2,5 -10 mg oral |
| Levomepromacina | 1 o ½ amp de 25 mg IM // 25-100 mg oral |
| BENZODIAZEPINAS | ||
| Principio activo | vida media | Posología |
| Midazolam | Corta | Oral: 7,5-15 mg // IM 1 amp 5-15 mg |
| Alprazolam |
Intermedia |
Oral: 0,5-2 mg |
| Bromazepam | Oral: 1,5-6 mg | |
| Lorazepam | Oral: 1-5 mg | |
| Cloracepato |
Larga
|
Oral: 5-50 mg // IM 1 o ½ amp 50 mg |
| Diazepam
|
Oral 5-20 mg// IM 1 amp 10 mg | |
| Clonazepam | Oral: 0,5-2 mg | |
– Mecánica: solo si no es efectiva la contención verbal o farmacológica. Al tratarse de una emergencia y de una actuación contraria a la voluntad del paciente, deberá realizarse de manera rápida y coordinada, manteniéndola el mínimo tiempo posible y con control de enfermería cada 30 minutos. Siempre en cuatro o cinco puntos, por seguridad del paciente.
3.2. ANSIEDAD
Es la urgencia psiquiátrica más prevalente.
La forma de presentación más frecuente es la crisis de angustia, que puede durar unos 30 minutos, aunque cede de forma espontánea.
- Descartar patología orgánica que pueda estar causando la clínica (exploración física y pruebas complementarias).
- Tratamiento: psicoeducación, técnicas de respiración y relajación.
- Tratamiento farmacológico: BZD (lorazepam, diazepam, alprazolam).
Una crisis de ansiedad suele ceder con lorazepam 1mg, diazepam 5-10 mg, alprazolam 1mg por vía oral/sublingual. En caso de persistir, administrar BZD vía im (clorazepato 20-50 mg, diazepam 10 mg) o antipsicóticos de perfil sedante como la olanzapina (2,5 ó 5 mg) en los casos más graves.
En el tratamiento a largo plazo, de elección los antidepresivos (generalmente ISRS), aunque no se recomienda iniciar desde Urgencias, sino por su MAP, quién podrá hacer seguimiento. Las BZD deben usarse a la dosis mínima efectiva y durante el mínimo tiempo posible.
| Manejo de la crisis de ansiedad en Urgencias | |||
| Crisis única | Escucha activa | Contención verbal | Administración puntual de BZD |
| Crisis repetida | Escucha activa | Contención verbal | Administración puntual de BZD.
Valorar inicio de tratamiento con ISRS por MAP |
3.3. INTENTO DE SUCIDIO
No todas las autolesiones tienen una intencionalidad suicida, prima establecer distintos estadios de gravedad:
- Autolesión: búsqueda de alivio de la ansiedad.
- Gesto autolítico: no tiene intención mortal.
- Tentativa autolítica: intención mortal, resultado no mortal.
- Suicidio consumado.
Valoración del riesgo suicida
¿Cómo actuar ante una tentativa autolítica?
Lo primero es asegurar la integridad física del paciente.
– Estabilización orgánica, valorar compromiso hemodinámico, respiratorio y nivel de conciencia.
– En caso de sobreingesta medicamentosa:
- Valorar sonda nasogástrica, lavado gástrico y carbón activo en función del tiempo y la sustancia.
- Dieta absoluta y sueroterapia.
- Solicitar pruebas complementarias: analítica basal (estado del paciente antes de la sobreingesta) y analítica de control a las 6-8 horas (repercusión de la sobreingesta).
Una vez esté estabilizado, consciente, despierto, fuera de los efectos de la sustancia ingerida y en un estado en el que se pueda realizar una entrevista y exploración psicopatológica, avisar al psiquiatra para valoración.
| Escala SAD PERSONS, indicadores de factores de riesgo de suicidio | |
| S. Sexo masculino | P. Tentativa suicida Previa |
| A. Age: edad <20 o >45 | E. Etanol: abuso de alcohol |
| D. Depresión | R. Falta de Racionalidad (psicosis o trastornos cognitivos) |
| 0-2: alta a domicilio con seguimiento ambulatorio | S. Carencia de soporte Social. |
| 3-4: seguimiento ambulatorio intensivo. ¿Ingreso? | O. Plan Organizado de suicicio. |
| 5-6: se recomienda ingreso, sobre todo si no hay soporte social. | N. No pareja o cónyuge |
| 7-10: ingreso incluso en contra de su voluntad | S. Enfermedad Somática |
| Decálogo de objetivos en la entrevista del paciente con conducta suicida |
| 1. Establecer comunicación efectiva |
| 2. Evaluar ideación, planes o intentos previos |
| 3. Identificar factores precipitantes, de riesgo y de protección |
| 4. Determinar acontecimientos vitales que precipitaron el comportamiento |
| 5. Establecer grado de intencionalidad |
| 6. Valorar recursos internos y externos |
| 7. Elaborar lista de problemas |
| 8. Realizar orientación diagnóstica |
| 9. Evaluar grado de aceptación o reconocimiento de la necesidad de ayuda |
| 10. Establecer plan de ayuda y control acordado con el paciente |
3.4. PACIENTE CON SÍNTOMAS AFECTIVOS
El ánimo bajo no siempre es susceptible de tratamiento en Urgencias. Se puede iniciar tratamiento de los síntomas asociados (ansiedad, insomnio) y recomendar plan terapéutico de forma ambulatoria (MAP, quien valorará necesidad/indicación de inicio de tratamiento antidepresivo y de derivación para tratamiento en Unidad de Salud Mental).
Realizar diagnóstico diferencial con cuadros orgánicos: hipotiroidismo, astenia, anergia, anorexia..
¿Qué hacer en Urgencias?
- Leves: tratamiento sintomático (si ansiedad BZD oral) y remitir a MAP para instauración de tratamiento antidepresivo.
- Moderados-graves (síntomas depresivos severos, síntomas psicóticos o ideación suicida): avisar a psiquiatría.
- Cuadro hipertímico: avisar a psiquiatría.
3.5. PACIENTE CON SÍNTOMAS PSICÓTICOS
- Primarios: psicosis breves, esquizofrenia, trastorno de ideas delirantes.
- Secundarios: síndrome confusional, demencia, secundario a tóxicos o fármacos.
Tras la evaluación, en caso de síntomas psicóticos primarios, avisar a psiquiatría (en caso de ansiedad o agitación y a la espera de valoración, administrar tratamiento sintomático). En caso de síntomas psicóticos secundarios, tratar la causa.
| Indicadores sugestivos de organicidad en episodios psicóticos |
| Inicio abrupto del cuadro sin existencia de fase prodrómica |
| Edad de inicio tardía o atípica |
| Fluctuaciones del nivel de conciencia |
| Alteración de constantes vitales |
| Signos indicativos de consumo/abstinencia de tóxicos o antecedentes de consumo |
| Alucinaciones visuales, olfativas, táctiles o ideación delirante poco estructurada con juicio preservado |
| Antecedentes personales o familiares de organicidad que curse con clínica psicótica |
3.6. CUADROS RELACIONADOS CON TÓXICOS
Intoxicación alcohólica aguda:
En general no precisa tratamiento ni cuidados médicos.
Si requiere sedación por agitación psicomotriz:
– Preferiblemente neurolépticos vía intramuscular: Haloperidol 5 mg, Levomepromazina 25 mg o Tiaprida 100 mg (si daño hepático); esperar entre 30-60 minutos hasta la nueva dosis si el paciente continúa agitado.
Deprivación alcohólica (delirium): EMERGENCIA MÉDICA. (Mortalidad 10%).
- BZD vida media larga, reducción progresiva 10 días: Diazepam 10-20mg cada 2-4 h / lorazepam 1-4 mg cada 2-4 h (si daño hepático), hasta sedación, además de fluidoterapia (2-3 litros/día, con magnesio si fuese preciso) + Benadon Piridoxina (vitamina B6) 300 mg 1 amp i.m. + Benerva Tiamina (vitamina B1) 100-200 mg 1 amp i.m. diarios en 3 días.
Intoxicación por cocaína/simpaticomiméticos:
- Leves: diazepam 10-20 mg/clorazepato 50 mg/lorazepam 5 mg por via oral o intramuscular.
- Si presenta gran agitación: Haloperidol 1 amp im +/- clorazepato 50 mg / olanzapina 10 mg = 1 amp im.
Abstinencia a opiáceos (Heroína tras 6-8 h desde último consumo):
- Leves: clorazepato 100-200 mg/día repartido en 3-4 dosis, por vía oral o intramuscular.
- Moderados-Graves: clorazepato 1 amp/ diazepam 1 amp im. Si no remite, haloperidol 1 amp. im / olanzapina 1 amp im / levomepromacina 1 amp im.
Sobredosis por opiáceos. EMERGENCIA MÉDICA.
- Naloxona 0,4-2 mg i.v. de forma lenta, que se puede repetir a los 2-5 minutos.
- Si > 10 mg no mejoría significativa, pensar otras causas.
Abstinencia por benzodiacepinas (10% pacientes con dosis altas de BZD de VM corta y alta potencia como alprazolam y lorazepam):
- Retirada gradual de la dosis con BZD de VM larga y baja potencia.
- Diazepam 10-20/ clorazepato 50-100 / clonazepam 2-4 cada 8 horas.
Sobredosis por benzodiazepinas:
- Flumazenilo 0,2 mg (media ampolla), que se puede repetir con 0,2 mg/min. Máximo: 1 mg/dosis o 3 mg/hora.
PUNTOS A RECORDAR
☺ RECUERDA:
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AUTORES
Irina Yezerska Sushko. Médico adjunto. Servicio de Urgencias. HUMV.
Raquel Meseguer Navarro. Médico residente. Servicio de Psiquiatría. HUMV.
Patricia Fernández Solla. Médico residente. Servicio de Psiquiatría. HUMV.
Francisco Ruiz Guerrero. Médico residente. Servicio de Psiquiatría. HUMV.
BIBLIOGRAFIA
- Rodríguez B et al. Protocolo diagnóstico y terapéutico del paciente psiquiátrico en Urgencias.
- Alda JA et al. Urgencias psiquiátricas en niños y adolescentes. En: Soutullo C, coord. Psicofarmacología pediátrica: seguridad y eficacia. Madrid: Springer, 2013; 251-267.
- Protocolo de Atención Integral en Emergencias y Traslados Urgentes por Enfermedad Mental. Comunidad Foral de Navarra. Grupo Técnico de Trabajo.
Breviario de Urgencias Psiquiátricas (Alfonso Chinchilla).
