La gastroenteritis aguda, que abarca síntomas como náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea, puede afectar tanto al estómago como al intestino delgado o grueso. Mayormente causada por virus, su incidencia real puede ser difícil de determinar debido a subreportes y baja positividad en los cultivos de heces.
🩺CONTENIDO
DEFINICIÓN:
La gastroenteritis es la inflamación del estómago, intestino delgado o grueso, pudiéndose afectar de forma simultánea, y que da en consecuencia, síntomas como náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea. Denominándose gastroenteritis aguda a aquella que aparece en los 15 días previos.
ETIOLOGÍA:
La gastroenteritis aguda está causada por múltiples microorganismos, resumidos en la Tabla 1, siendo los virus los principales. Casi la mitad de los casos suceden en contexto de un brote epidemiológico. Sin embargo, es difícil saber su incidencia real y causas, dado que muchas veces no se reporta la sintomatología y porque el cultivo en heces solo es positivo en menos del 10% de los casos.
Por otro lado, va a haber también otras causas no infecciosas que deberemos descartar como las medicamentosas (uso de antibióticos, laxantes, quimioterapia…) o tóxicas (organofosforados, setas…).
Otra situación especial es la diarrea del viajero, que se da en el 40-60% de las personas que viajan a países en desarrollo, y que debe considerarse hasta aquella que comience 10-14 días tras la vuelta.
| MECANISMO | VIRUS (50-70%) | BACTERIAS (15-20%) | PARÁSITOS (10-15%) |
| TOXIGÉNICO (diarrea acuosa o secretora) | ● Norovirus
● Rotavirus ● Adenovirus ● Astrovirus ● Coronavirus |
● E. coli enterotoxigénica
● C difficile ● S. aureus ● Vibrio cholerae ● Clostridium perfringens y boutlinum |
● Giardia
● Cryptosporidium ● Cyclospora |
| INVASIVO (diarrea inflamatoria) | ● Shigella
● Salmonella ● Campylobacter ● E. coli enteroinvasiva y enterohemorrágica ● Yersinia ● C. difficile ● Vibrio parahemolyticus |
● Isospora
● Amebiasis ● Microsporidium
|
Tabla 1 Causas infecciosas principales de la gastroenteritis aguda.
ANAMNESIS
Es importante realizar una buena historia clínica que recopile las comorbilidades del paciente, teniendo especial interés el saber si tiene o no un estado de inmunosupresión (trasplantado, quimioterapia, VIH). Las preguntas a plantearse en su evaluación son las resumidas en la Tabla 2:
|
Tabla 2 Preguntas a realizar ante sospecha de cuadro de gastroenteritis aguda.
* Las diarreas inflamatorias suelen presentar fiebre asociada, productos patológicos en las heces como moco y pus, asocian tenesmo y suelen ser de cantidad escasa y poco voluminosas; tiene mayor afectación de colon. Mientras que las diarreas secretoras son voluminosas, acuosas, sin productos patológicos y no suelen asociar fiebre; tiene afectación de intestino delgado.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Hay que prestar especial atención a signos y síntomas de deshidratación: mucosas secas, pérdida de turgencia de la piel, hipotensión, taquicardia, alteración del estado mental.
Se debe realizar además una exploración abdominal completa, observando si los ruidos intestinales están preservados y son normales, si presenta distensión o si tiene dolor a la palpación.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
- Analítica: que incluya función renal, iones, reactantes de fase aguda, perfil hepático, hematimetría y coagulación.
- Recoger coprocultivo: que incluya toxina para Clostridium difficile y parásitos.
- Rx de abdomen: no obligatoria, pero puede realizarse para descartar complicaciones y ayudar en el diagnóstico diferencial. Ojo, a solicitar en pacientes con toxina C. difficile positiva (a descartar megacolon tóxico), sospecha de obstrucción intestinal (pseudodiarreas).
- Ecografía abdominal: no es necesaria pedirla de rutina. Solo cuando haya síntomas o signos de alarma, por ejemplo, signos de irritación peritoneal, para descartar complicaciones.
| CRITERIOS DE GRAVEDAD |
| ● Síntomas y signos de deshidratación: sed intensa, sequedad de piel y mucosas, taquicardia, oliguria y/o hipotensión.
● Fiebre elevada > 38,5ºC ● Diarrea inflamatoria ● Dolor abdominal de elevada intensidad ● Edad > 70 años ● Presencia de comorbilidades: cáncer, cirrosis hepática, ERC avanzada… ● Inmunosupresión, incluido el SIDA |
Tabla 3. Criterios de gravedad de la diarrea aguda
MEDIDAS GENERALES
La base del tratamiento es la rehidratación, siendo la mejor vía la oral cuando ésta es posible, a base de soluciones de rehidratación orales, que contengan agua con sal, bicarbonato sódico y azúcar, de baja osmolaridad. Están comercializadas, aunque se pueden elaborar de forma casera. No se recomiendan las bebidas con electrolitos ni los refrescos carbonatados. En caso de no ser posible vía oral, la rehidratación ha de hacerse por vía endovenosa, teniendo en cuenta edad y volumen que se pueda administrar (25 ml/Kg salino + 6 ml/Kg glucosa 5 %). Por ejemplo, en un paciente joven de 70 kg: 1750 ml/24h SSF + 420 ml Glu 5 %)
En cuanto a la dieta, se recomienda una dieta progresiva, siendo inicialmente abundante en líquidos claros que garantice la rehidratación, y posteriormente una dieta astringente evitando comidas con alto contenido graso. No es infrecuente que el paciente sufra cierta intolerancia a la lactosa, recomendándole solo en estos casos evitar los alimentos lácteos un tiempo hasta la normalización del tránsito.
El uso de antibioterapia empírica no se recomienda de rutina. Debe considerarse en caso de:
- Diarrea con fiebre alta, deshidratación o afectación del estado general, dolor abdominal cólico importante, productos patológicos en heces, duración mayor de 7 días.
- Diarrea en pacientes inmunodeprimidos, edades extremas, tratamiento corticoideo, presencia de comorbilidades importantes o enfermedades cardiovasculares.
- Diarrea del viajero.
En estos casos se recomiendan como primera opción las fluoroquinolonas (por ejemplo: ciprofloxacino 500 mg/ 12 horas o norfloxacino 400 mg/12 horas o levofloxacino 400mg/24h 3-5 días); pudiéndose emplear la azitromicina (500 mg como dosis inicial seguida de 250 mg/24 horas/3 días) en aquellas zonas con resistencia elevadas a las fluoroquinolonas, alérgicos o embarazadas. En estas últimas, se recomienda cuando no existan alternativas adecuadas disponibles, categoría B.
En cuanto al tratamiento sintomático:
- Control de los vómitos: Metoclopramida 10 mg i.v. o i.m./8h.
- Analgesia: Paracetamol 1g iv, metamizol 2g iv.
- No se recomiendo la buscapina.
- Antidiarreicos: contraindicados generalmente (especialmente en fiebre elevada y diarrea inflamatoria). Puede estar indicado en diarreas del viajero (Loperamida).
| VALORAR INGRESO SI PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES SITUACIONES: | |
| ● No tolera la vía oral tras observación de unas horas
● Deshidratación severa o alteración electrolítica ● Deshidratación severa o alteración electrolítica ● Alteración del nivel de conciencia ● Abdomen agudo ● Diarrea inflamatoria con datos de sepsis ● Sospecha de megacolon tóxico ● Comorbilidad que incremente el riesgo de complicaciones |
|
Tabla 4. Criterios de ingreso hospitalario en pacientes con gastroenteritis aguda.
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO ESPECÍFICO
| Diarrea del viajero
(E. coli enterotoxigénico) |
Solo en casos moderados o graves: > 4 deposiciones al día, Tª>38,5ºC o mucosidad/sangre en las heces
Rifaximina 200 mg/8 horas 3 días Azitromicina 500 mg/día 3-5 días Ciprofloxacino excepto en continente asiático (alta tasa resistencia) |
| Clotridium difficile | Vancomicina 125 mg oral cada 6 horas 10 días |
| Campylobacter | Azitromicina 500 mg/día 3-5 días |
| E. coli enteropatógeno/ enteroinvasivo | Ciprofloxacino/cotrimoxazol 3 días |
| E. coli enterotoxigénico | Ciprofloxacino/cotrimoxazol/azitromicina 3 días |
| E. coli enterohemorrágica | Puede predisponer a síndrome hemolítico urémico |
| Salmonella no typhi | Solo en niños < 3 años, inmunosuprimidos, con valvulopatía o > 50 años con aterosclerosis. Ciprofloxacino/cotrimoxazol/azitromicina 5-7 días |
| Salmonella typhi o paratyphi | Ciprofloxacino 500 mg/12h 3-5 días o ceftriaxona |
| Shigella | Ciprofloxacino 500mg/12h 3 días |
| Vibrio cholerae | Doxiciclina 1 dosis |
| Yersinia | Doxicilina + aminoglicósido/cotrimoxazol 5 días/ ciprofloxacino 7-10 días |
Tabla 5. Tratamiento antibiótico específico según el agente patogénico
PUNTOS A RECORDAR
☺ RECUERDA:
|
AUTORES
Erick Alfonso Lino Montenegro. Médico adjunto. Servicio de Urgencias. HUMV.
Maria del Barrio Azaceta. Médico residente. Servicio de Digestivo. HUMV
Rebeca López Gil. Médico residente. Medicina de Familia y Comunitaria. HUMV.
Marina Cobreros del Caz. Médico residente. Servicio de Digestivo. HUMV
BIBLIOGRAFÍA
- Graves NS. Acute gastroenteritis. Prim Care. 2013; 40(3): 727-41. doi: 10.1016/j.pop.2013.05.006. Epub 2013 Jul 19.
- García L, Angós R. Guías de actuación en urgencias. Clínica Universitaria de Navarra. 2018
- Santolaria S, Cortés L. Diarrea aguda de etiología infecciosa. En: Montoro MA, García JC. Manual de Emergencias en Gastroenterología y hepatología.
- McDonald LC, Gerding DN, Johnson S, Bakken JS, Carroll KC, Coffin SE, Dubberke ER, Garey KW, Gould CV, Kelly C, Loo V, Shaklee Sammons J, Sandora TJ, Wilcox MH. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clin Infect Dis. 2018 Mar 19;66(7): e1-e48. doi: 10.1093/cid/cix1085.
- Kim YJ, Park KH, Park DA, Park J, Bang BW, Lee SS, Lee EJ, Lee HJ, Hong SK, Kim YR. Guideline for the Antibiotic Use in Acute Gastroenteritis. Infect Chemother. 2019 Jun; 51(2): 217-243. doi: 10.3947/ic.2019.51.2.217. PMID: 31271003; PMCID: PMC6609748.
- Funk A, Schnadower D, Freedman SB. Update on nonantibiotic therapies for acute gastroenteritis. Curr Opin Infect Dis. 2020 Oct; 33(5): 381-387. doi: 10.1097/QCO.0000000000000670. PMID: 32833690.
- Mensa J, Soriano A. Guía Mensa [Internet]. Play Store. 2022 [cited 24 February 2022]. Available from: https://play.google.com/store/apps/details?id=es.app.guia.mensa
