SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO EN EL PACIENTE ANCIANO

El delirium, también conocido como síndrome confusional agudo (SCA), síndrome cerebral agudo o encefalopatía tóxico-metabólica, se caracteriza por ser un cuadro agudo, fluctuante y reversible que se manifiesta con una alteración del nivel de conciencia, acompañada de dificultad para discriminar e interpretar adecuadamente los estímulos sensoriales.

DEFINICIÓN

Sinónimos: Síndrome confusional agudo (SCA),  síndrome cerebral agudo, delirium, encefalopatía tóxico metabólica.

Cuadro agudo, fluctuante y reversible caracterizado por una alteración del nivel de consciencia que puede ir acompañado de dificultad para discriminar e interpretar adecuadamente los estímulos sensoriales. Suele comenzar con desorientación temporo-espacial, aumento o descenso de la actividad psicomotriz y/o alteración en el ciclo vigilia-sueño.

Tipos de Delirium:

• Hiperactivo 15-25% (agitación, ideas delirantes manifiestas, alucinaciones, hipervigilia, etc.). Es el de mejor pronóstico. Se asocia con mayor frecuencia a fármacos (intoxicación o abstinencia, uso de anticolinérgicos).
• Hipoactivo 20-25 % (inactividad, apatía, ideas de muerte, humor triste, letargia, se confunde con depresión). Peor pronóstico, además suele pasar desapercibido y por lo tanto es infradiagnosticado, se asocia con más frecuencia a alteraciones metabólicas.
• Mixto 35-50%.
• Inclasificable 15%.

Etiología:

En la población anciana la etiología del SCA es secundaria a infecciones (especialmente urinarias y respiratorias), fármacos, alteraciones hidroelectrolíticas, postquirúrgico, hipoxia, enfermedades neurológicas y factores ambientales. Es multifactorial, sobre un paciente vulnerable (Tabla 1) con sus factores predisponentes, actuarán unos factores precipitantes (Tabla 2).

Recordar que los ancianos no “se demencian“ bruscamente.

Factores predisponentes:

• Demencia: es el factor de riesgo más frecuente, el 25-50% de los pacientes con SCA tienen una demencia de base y la presencia de un SCA incrementa el riesgo de desarrollar demencia de 2 a 5 veces.
• Fármacos: el delirium es una de las formas de toxicidad por medicamentos, más frecuentes en ancianos. Muchos casos son evitables. Cualquier fármaco puede producir delirium, especialmente los psicofármacos, por lo que se debe buscar una relación cronológica con el inicio del fármaco. Hay que investigar los fármacos que lleven más tiempo prescritos, como benzodiacepinas, antidepresivos, opioides, que podría haber tolerado previamente pero que pueden desencadenarlo si el paciente se ha vuelto más frágil y vulnerable al cambiar su estado basal (intervenciones quirúrgicas, enfermedad aguda). El empeoramiento de un delirium inducido por fármacos, puede confundirse con la evolución natural fluctuante del síndrome La confusión puede acompañarse de ansiedad y agitación, en estos casos el médico puede prescribir ansiolíticos y sedantes que empeoran aún más el síndrome confusional. Ante la falta de respuesta, podría incluso aumentar las dosis y empeorar aún más el cuadro clínico. El delirium está directamente relacionado con el número total de fármacos.
• Deprivación sensorial: la disminución de los sentidos que produce dificultad para captar los estímulos, acompañado de los cambios en el entorno, la falta de estímulos o el exceso de los mismos produce confusión, incluso en personas sin patología de base, porque se altera la percepción de la normalidad.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO

• Alteración del nivel de consciencia y de la atención fluctuantes (distraible). A menudo una discreta alteración de la conciencia precede al cuadro más florido, la familia “lo nota raro”, pero es tan sutil que puede pasar desapercibido.
• Trastornos en la esfera cognitiva (en la memoria, en el lenguaje, desorientación).
• Alteraciones perceptivas (alucinaciones especialmente visuales y vespertinas, ilusiones, falsos reconocimientos).
• Alteraciones emocionales (ansiedad, depresión, euforia, irritabilidad, miedo, labilidad emocional, ideas paranoides).
• Agitación psicomotriz, alteraciones del ritmo vigilia-sueño, hipersensibilidad a la luz y a los sonidos.
• Signos y síntomas somáticos: incontinencia, trastorno de la marcha, temblor, taquicardia, hipertensión, sudoración, afasia.
• El paciente puede aparecer letárgico incluso comatoso en casos más graves. El delirium puede durar de horas a meses, fluctúa a lo largo del día y puede manifestarse o empeorar al anochecer, sobre todo en los pacientes hospitalizados (síndrome del anochecer “sundowning”).

DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO 

3.a) Reconocer el delirium (CAM, DSM V, otros). Es una urgencia médica y es importante el diagnóstico precoz para prevenir complicaciones.

3.b) Identificar pacientes de riesgo. Gracias a la historia clínica sabremos detectar si el paciente es muy vulnerable o poco, dado que la etiología del cuadro confusional agudo será muy diferente en ambos casos. En un paciente con una demencia severa un proceso aparentemente banal puede producir delirium con mucha clínica, y en un anciano sano tendríamos que buscar causas más complejas. Averiguar antecedentes de enfermedades sistémicas, neurológicas, psiquiátricas previas. Conocer situación cognitiva previa.

3.c) Hacer un diagnóstico diferencial.

3.d) Identificar el proceso subyacente:

• Historia clínica: Interrogatorio sobre hechos que preceden al SCA (fiebre reciente, deterioro orgánico reciente, lista de fármacos, alcohol o drogas, Sd. depresivo reciente). Intentar establecer una cronología clara.
• Exploración física: Disnea en un EPOC, ictericia en insuficiencia hepática, síntomas de insuficiencia renal, labios color cereza en la intoxicación por CO, olor a alcohol, fetor hepático, urémico, cetosis. Es importante no olvidar que en los ancianos la presentación de las enfermedades es atípica.
• Exploración neurológica: Estado mental de rutina, sobre todo nivel de conciencia, pérdida de atención, desorientación, alucinaciones visuales, focalidad neurológica, alteración del sueño.
• Revisión de la lista de fármacos: recordar que es una de las causas más frecuentes, incluso sin una relación cronológica clara.
• Exploraciones complementarias en función de sospecha clínica.
  • Primera línea: analítica (hemograma, glucosa, creatinina, urea, iones, función hepática coagulación, hormonas tiroideas, Calcio, GSA, B12, ácido fólico, sedimento orina, RX tórax, ECG.)
  • Segunda línea: TAC craneal, tóxicos, niveles de fármacos, punción lumbar, RNM, EEG, serología, sífilis, porfirinas). El TAC será necesario si no encontramos una causa obvia, una enfermedad médica clara, si existe antecedente de trauma, si hay focalidad neurológica o si el paciente no mejora al tratar la causa o la exploración neurológica no es valorable.

TRATAMIENTO DEL SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO

La medida inicial más importante es revisar la medicación, en un 30% de los casos es secundario a fármacos.

4.a) Cuidados generales (enfermería)

• Asegurar hidratación, alimentación, prevenir los riesgos de la inmovilidad, etc…
• Optimizar la comunicación con el paciente (llamarle por su nombre, informar de lo que se le va a hacer, decirle que día es…).
• Evitar actitudes agresivas (pueden aumentar la agitación).
• Mejorar los déficits sensoriales (gafas o audífonos, papel y lápiz).
• Mantener nutrición e hidratación correctas.
• Asegurar adecuada movilización (evitar posturas incómodas, siempre que sea posible que se mueva como desea).
• Control de micción y deposiciones (vigilar globo vesical o impactación fecal).
• Evitar las sujeciones si no son estrictamente necesarias. Si se han de usar, preferiblemente las de tronco, que dejan las manos libres.
• Evitar curas, medicación, tomas de constantes que interrumpan el descanso nocturno.
• Evitar maniobras agresivas que no sean estrictamente necesarias (colocación de vías, sondas, punciones arteriales…) Medidas del entorno.

4.b) Evitar o tratar las causas precipitantes

• Trastornos electrolitos (corregirlos).
• Infecciones (tratar fiebre).
• Fármacos.
• Retención de orina.
• Tratar el dolor.
• Evitar el uso de sedantes e hipnóticos.

4.c) Controlar la alteración del comportamiento

Medidas del entorno:

• Presencia de familiares o cuidadores habituales (mejora la orientación del paciente y le tranquiliza). Evitar un número excesivo de personas.
• Habitación/box con iluminación adecuada, ambiente tranquilo, temperatura 21- 24º.
• Evitar cambios innecesarios de habitación/box o de lugar.
• Pequeña iluminación nocturna para evitar la oscuridad absoluta.
• Evitar estímulos violentos (ruidos intensos, luz excesiva…).
• Objetos familiares en la habitación (fotografías).
• Referencias que le ayuden a orientarse y a contactar con la realidad (calendario, reloj, revistas, radio, TV…).
• No colocar dos pacientes delirantes juntos.

Medidas farmacológicas:

Evitar el uso indiscriminado de sedantes y psicótropos, a veces es necesario establecer un periodo de “lavado farmacológico” con la intención de romper el círculo (agitación – fármaco – confusión) y esperar si mejora con la retirada progresiva de fármacos. En el caso de no poder retirar el fármaco, reducir la dosis o sustituir por la alternativa menos tóxica. Recordar que existe el riesgo de la agitación paradójica o la perpetuación del delirio.

• Neurolépticos:
  • Haloperidol: (es el de elección en urgencias). Si hay agitación importante y es necesario un control rápido de los síntomas. Vías de administración:
    • Vía Intramuscular o subcutánea: 1 ampolla (0,5 mg), se puede dar como 1ª dosis y luego seguir pauta oral (x2 la v.o)
    • Vía endovenosa: 1 ampolla (0,5mg) dos veces más potente que la v.o)
    • Vía Oral: 1 – 1,5 mg/8h (10 – 15 gotas/8h)
  • Dosis inicial: 0,5-1 mg. Incremento de dosis gradual. Revalorar cada 20-30 min, pudiendo doblar la dosis. Dosis máxima: 3-5 mg. Por vía i.m inicia la acción en 20-30 min, se puede pasar a v.o con la mínima dosis posible cada 8h. Efectos secundarios: síntomas extrapiramidales, mayor sedación, hipotensión ortostática, síntomas anticolinérgicos, Sd. neuroléptico maligno. La vía e.v: Torsades de pointes, alarga QT. En estos casos, retirar en cuanto sea posible, descenso lento.
• Otros neurolépticos: (Baja potencia): Clorpromazina, L Efectos secundarios: efectos anticolinérgicos, mayor sedación extrapiramidales cardiovasculares, hipotensión. Intentar evitarlos.
  • Risperidona (Risperdal®): la respuesta no es tan inmediata pero son más útiles en el tratamiento de mantenimiento, porque tiene menos efectos extrapiramidales que los neurolépticos típicos. Según la OMS es el tratamiento de elección a dosis bajas en el anciano con demencia previa. Dosis 0,5 – 1 mg / 12 h (vía oral) No se administran parenteral.
  • Olanzapina (Zyprexa®): menos efectos extrapiramidales. Aumento de peso, la dosis inicial 2,5 mg/día vía oral (existen tabletas).
  • Quetiapina (Seroquel®): en SCA que no responde y en pacientes con enfermedad de Parkinson. Comprimidos de 25 mg, 100mg, 150mg, 200 mg y 300mg (empezar con la menor dosis).
• Benzodiacepinas:
• Lorazepam 0,5-2mg / 8h (vm: 10-15h). Pueden empeorar la confusión y disminuir el nivel de conciencia y empeorar el SCA. Indicadas: SÓLO cuando se sospeche la abstinencia a BZD o alcohol. Cuidado con el Midazolam porque puede producir agitación paradójica. También asociadas al haloperidol en Delirium refractario.
• Clometiazol (Distraneurine®): Dosis: (384-576 mg/día vía oral, 2-3 caps/día) Indicado en: delirium por abstinencia de alcohol, en trastornos de sueño en el anciano y cuando están contraindicados los neurolépticos (por ejemplo en los enfermos con Parkinson en los que los efectos extrapiramidales son más contraproducentes) Siempre daremos la mínima dosis el mínimo tiempo posible.

PREVENCIÓN

La prevención primaria es la estrategia más efectiva para disminuir el delirium y sus complicaciones. Estas estrategias preventivas deben dirigirse a los factores de riesgo del delirium (tanto factores precipitantes como predisponentes).

PRONÓSTICO

La aparición de delirium conlleva una alta mortalidad, aumenta la estancia hospitalaria, la aparición de dependencia, de deterioro cognitivo e institucionalización. Puede ser necesario el ingreso hospitalario, vendrá determinado por la causa del delirium y la dificultad de manejo por la familia. Es importante no olvidar que el ingreso es un factor de riesgo en sí mismo, así que es importante intentar mantener al paciente en su domicilio con instrucciones claras para facilitar el manejo a la familia. Si la causa del delirium requiere ingreso y el paciente cumple criterios de estabilidad y adecuación considerar siempre el ingreso en Hospitalización Domiciliaria ya que favorece que el paciente se recupere más rápido.

PUNTOS A RECORDAR

 AUTORES

Lorena Campo Alegría. Médico adjunto. Servicio de Urgencias. HUMV

Carlos Fernández Galache. Médico adjunto. Servicio de Urgencias. HUMV

Ana Aguilera Zubizarreta. Médico adjunto. Servicio de Hospitalización Domiciliaria HUMV

BIBLIOGRAFÍA

1. Hshieh TT, Inouye SK, Oh ES. Delirio en el anciano. Psiquiatra Clin North Am. 2018 marzo;41(1):1-17. doi: 10.1016/j.psc.2017.10.001. Epub 2017 22 de diciembre.
2. Fong TG, Davis D, Growdon ME, Albuquerque A, Inouye SK. La interfaz entre el delirio y la demencia en adultos mayores. Lancet Neurol. 2015 agosto; 14 (8): 823-832. doi:10.1016/S1474-4422(15)00101-5. Epub 2015 29 de junio.
3. Inouye SK. Delirium in elderly people.  The Lancet. 2014; 383. 911-922
4. Anton M, Giner A, Villalba E. Delirium o SCA. Cap 8; Tratado de Geriatría para residentes. SEGG.