Las caídas representan un riesgo significativo para los adultos mayores, aumentando con la edad debido a cambios físicos y prevalencia de enfermedades. Son una causa común de lesiones traumáticas, siendo fracturas una complicación seria.
DEFINICIÓN
La probabilidad de caerse y sufrir una lesión aumenta con la edad debido a los cambios asociados al envejecimiento normal (reflejos de protección más lentos), la mayor prevalencia de enfermedades (osteoporosis) y consumo de medicamentos. Las caídas son más frecuentes en hospitales, unidades de rehabilitación, y residencias. Son el principal motivo de consulta en el Servicio de Urgencias (SU) por lesiones traumáticas en el adulto mayor (AM). Representan, además, la 5ª-6ª causa de muerte.
El 5-10% de las caídas ocasionan traumatismos serios, y fracturas de cadera, pelvis, muñeca y húmero.
Otras lesiones obligan a asistencia médica o inmovilización (laceraciones, esguinces, luxaciones, hematomas subdurales). La hospitalización es obligada en el 2,5%, y la mitad de éstos no sobrevive al año. La morbimortalidad es mayor en residencias (10-30% con lesiones mayores) y hospitales. Además contribuyen en un 40% de casos a la decisión de ingreso en residencia.
En caídas con larga permanencia en el suelo por incapacidad para levantarse, si éstas se prolongan más de 1 hora, las consecuencias pueden ser peores: hipotermia, rabdomiólisis, deshidratación, fracaso renal agudo y delirium, acompañando a las complicaciones del inmovilismo: trombosis venosa, embolia pulmonar, neumonía, infección urinaria, estreñimiento, incontinencia, y úlceras por presión, es el “síndrome long-lie”. También son importantes las consecuencias psicológicas, ya que el miedo a nuevas caídas induce a restringir la movilidad y puede causar inmovilismo, deterioro funcional, dependencia, y aislamiento, el denominado “síndrome postcaída”
ETIOLOGÍA DE LAS CAÍDAS
Todas las caídas tienen una etiología que se debe investigar. La mayoría son de origen multifactorial.
El precipitante puede ser una enfermedad aguda (fiebre, deshidratación, arritmia), un nuevo medicamento, o un riesgo ambiental (ambiente desconocido, suelo resbaladizo).
La prevención de caídas es en la actualidad la estrategia clave en la prevención de fracturas en el AM. En éstos ninguna caída debe considerarse accidental y/o benigna sin una mínima valoración. El objetivo es disminuir el riesgo sin comprometer la movilidad y autonomía y, si esto no es posible, evitar las consecuencias graves.
DIAGNÓSTICO
El objetivo es evitar nuevas caídas, para lo cual es esencial identificar y tratar los factores precipitantes y predisponentes. Una adecuada valoración incluye varios pasos, el primero e inexcusable es la detección de la caída. Dentro de la valoración geriátrica, se interroga rutinariamente sobre caídas en los últimos 6 meses y la presencia de marcha torpe o inestable.
En el SU es frecuente la consulta por una caída con consecuencia grave. En este caso la detección pasa también porque los profesionales no se limiten a tratar sus consecuencias y la atribuyan a un accidente. Hay que investigar la causa de una caída en las siguientes circunstancias:
- Caída con consecuencias graves como fractura o hematoma subdural.
- Personas que demandan asistencia en el SU por una caída aguda, en especial si ha sucedido en el domicilio en un sujeto con marcha torpe e inestable, pluripatología y polifarmacia.
- Personas con caídas recurrentes (≥2 en los últimos 6 meses).
La aproximación más eficaz es la valoración geriátrica exhaustiva, donde la valoración de la caída se integra dentro de una valoración multidimensional con intervenciones específicas dirigidas a los factores de riesgo:
- Los fármacos (psicofármacos, antihistamínicos, hipotensores, diuréticos, beta y alfa-bloqueantes, antidiabéticos, antiepilépticos, opioides).
- Las enfermedades o problemas médicos (fracturas previas, debilidad de cinturas, demencia, depresión, marcha inestable, mareos, síncopes, hipotensión ortostática, disfunción visual, hipoacusia, anemia, cardiopatía, EPOC, insuficiencia renal, cáncer, hospitalización reciente) son responsables de aproximadamente un 55% de las caídas.
La investigación debe ser sistemática, independientemente de la presencia o no de síntomas, pues en un porcentaje elevado de casos la enfermedad se encuentra en situación subclínica. Las caídas se convierten así en un síntoma premonitorio de una patología desconocida. La valoración de las circunstancias en que suceden las caídas y los síntomas asociados es la primera aproximación para identificar factores precipitantes.
La revisión minuciosa de la medicación, especialmente los fármacos iniciados recientemente, los psicofármacos y las drogas cardiovasculares, es la medida con mayor rentabilidad diagnóstica y terapéutica. Hay fuertes evidencias sobre el beneficio de la suspensión o descenso de dosis de psicofármacos en personas que se caen. También hay que utilizar con cautela los hipotensores en personas con caídas.
En general, debe utilizarse la menor dosis posible y reevaluar frecuentemente el beneficio de cada uno frente al potencial efecto sobre las caídas. Una simple modificación del tratamiento puede ser la clave en la prevención de nuevas caídas y lesiones graves. Lamentablemente es frecuente que en pacientes con caídas y lesiones graves se mantenga el medicamento implicado en ellas pese a múltiples consultas médicas. Debe hacerse un especial hincapié en la exploración cardiovascular (arritmias, soplos, signos de insuficiencia cardíaca o respiratoria, edemas). Sistemáticamente debe realizarse la maniobra de hipotensión ortostática: tras permanecer 5´ en decúbito se mide la presión arterial, repitiendo tras 2´ de bipedestación; es positiva si la presión sistólica desciende ≥ 20 mm Hg; puede ser necesario repetirla cada 1-2´ en varias tomas si la sospecha es alta, interrogando sobre la aparición de síntomas. La exploración neurológica debe incluir la fuerza, en especial en cintura pélvica y extremidades inferiores, marcha, sensibilidad, coordinación, extrapiramidalismo, y ROT. Es interesante una exploración de la marcha, equilibrio y movilidad mientras se realizan actividades cotidianas (p. ej., permanecer de pie, sentarse y levantarse de una silla, levantarse y acostarse de la cama, coger objetos del suelo, alcanzar algo de un estante, entrar y salir del baño, subir y bajar escaleras). Esto permite demostrar anomalías no visibles en la inspección rutinaria y valorar el grado de discapacidad. La valoración músculo esquelética (atrofia, debilidad, dolor, rigidez, inflamación, deformidades, limitaciones) puede complementarse con test de estabilidad postural que permiten una valoración integrada de la función músculo esquelética. Permiten, además, identificar sujetos con riesgo de caídas. El test del “golpe en el pecho” o “estrés postural” valora la capacidad para corregir rápidamente la posición y mantenerse de pie tras un fuerte desplazamiento.
En el SU de rutina se realizan un hemograma, glucemia, iones, urea, creatinina, ECG, y radiografía de tórax. Pueden complementarse con una analítica con calcio, magnesio, proteínas totales, albúmina, colesterol, FA, GGT, hormonas tiroideas, y vitamina B12. La CPK y LDH son útiles como screening de miopatía. Los niveles de 25-hidroxivitamina D permiten identificar hipovitaminosis D, frecuente en AM con debilidad muscular. Otras pruebas no rutinarias son el ecocardiograma, la radiografía de columna cervical, lumbar, pelvis o rodillas, TAC craneal, electromiograma, etc. La monitorización con Holter sólo debe hacerse ante presíncope o síncope de etiología no aclarada, en especial si hay cardiopatía de base e historia de palpitaciones.
La evaluación de los riesgos ambientales en el espacio vital donde se mueve el enfermo completa el estudio. Riesgo ambiental es cualquier objeto o circunstancia que incrementa el riesgo de caída. Si bien se identifican en casi la mitad de los casos, raramente son la causa única, en especial en > 75 años.
- Es muy útil la rehabilitación, especialmente el entrenamiento del equilibrio y la marcha, así como los ejercicios de fortalecimiento muscular, sobre todo en sujetos con inmovilismo, síndrome postcaída, o trastornos de la marcha.
- El uso adecuado de ayudas para la marcha puede hacerla más estable y sin dolor.
- Modificar los riesgos ambientales.
- Uso de restricciones físicas.
- Deben evitarse los peligros y barreras ambientales, en ocasiones es la única forma de reducir el riesgo.
- Debe prevalecer siempre la seguridad y la funcionalidad sobre el aspecto estético.
Las sujeciones físicas (barras en la cama, sillones geriátricos con mesa que impiden que se levante, muñequeras, tobilleras, cinturones, chalecos) no han demostrado disminuir la frecuencia de caídas. Además, pueden ocasionar complicaciones como delirium, agitación, desgarros en la piel, daño vascular y neurológico, estrangulación, inmovilismo, y mayor dependencia e inestabilidad en la marcha. Las aproximaciones cognitivas y conductuales y las adaptaciones ambientales permiten disminuir el uso de sujeciones físicas y psicofármacos sin aumentar el número de caídas graves.
UNIDAD DE CAÍDAS DEL SERVICIO DE GERIATRÍA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO MARQUÉS DE VALDECILLA
En la práctica diaria de nuestro hospital contamos con la Unidad de Caídas del Servicio de Geriatría. Esta se crea con el objetivo de ofrecer una oportunidad de valoración y tratamiento multidimensional a sujetos ≥70 años con caídas de alto riesgo:
- Con consecuencias graves como fractura.
- Pacientes con caídas que demandan asistencia en el SU.
- Caídas asociadas a marcha torpe e inestable, en especial en sujetos frágiles, con pluripatología y polifarmacia, y caída en el domicilio.
- Caídas recurrentes (≥2 en los últimos 6 meses).
Deberían ser derivados a dicha unidad los pacientes en los que tras una primera valoración no se identifica claramente la causa o una aproximación terapéutica razonable. Para afrontar este reto, el Servicio de Geriatría pone a disposición de esta Unidad una Consulta Externa y camas de hospitalización en régimen de corta estancia.
La derivación de pacientes podrá realizarse por diferentes mecanismos:
1º) Ingreso directo vía el SU en caso de caídas con criterio de gravedad, previo contacto con el Servicio de Geriatría.
2º) Interconsulta al Servicio de Geriatría a través de la intranet, dejando un breve resumen de la historia y el teléfono del paciente.
3º) Interconsulta telefónica directa al Servicio de Geriatría, y se decidirá si derivar a la consulta externa o el ingreso programado para estudio y tratamiento.
Son requisitos la disponibilidad de una pequeña historia en la que se describan
las circunstancias de la caída, antecedentes personales, listado de medicación,
índice de Barthel y capacidad de deambulación previos a la caída, así como el
motivo de la derivación, y un teléfono de contacto.
PUNTOS A RECORDAR
☺ RECUERDA:
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AUTORES
Lorena Campo Alegría. Médico adjunto. Servicio de Urgencias. HUMV
Jimmy Flores Valderas. Médico adjunto. Servicio de Geriatría. HUMV
Zoilo Yusta Escudero. Médico adjunto. Servicio de Geriatría. HUMV
BIBLIOGRAFÍA
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