El alcohol, a pesar de su aceptación cultural, es una sustancia adictiva que genera una amplia gama de problemas de salud y sociales. El consumo excesivo de alcohol puede causar intoxicación aguda, con síntomas que van desde alteraciones de la conducta hasta complicaciones potencialmente mortales como la depresión respiratoria y la hipotensión. El consumo crónico puede llevar a enfermedades neurológicas, psiquiátricas, digestivas, cardiovasculares, hematológicas y metabólicas, además de aumentar el riesgo de cáncer.
🩺CONTENIDO
INTRODUCCIÓN
Debido al extensivo consumo del alcohol, éste supone la tercera causa de enfermedades prevenibles a nivel mundial, relacionado con más de 200 patologías y problemas de salud. A pesar de los efectos nocivos de sus metabolitos, su aceptación cultural y su capacidad adictiva provocan que los problemas generados por su toxicidad como por su influencia (accidentes de tráfico y problemas sociofamiliares) supongan una importante causa de asistencia a Urgencias.
Según el patrón de consumo de alcohol, es más probable que aparezcan problemas asociados:
| CARACTERÍSTICAS | |
| Consumo no problemático | En mayores de 18 años que no muestran dependencia, perfil de consumo que no genera síntomas ni consecuencias negativas. |
| Consumo problemático | El consumo genera algún problema, sin cumplir criterios de abuso o dependencia. |
| Consumo perjudicial | Deriva en problemas físicos o psíquicos. |
| Abuso | Patrón de consumo que provoca un deterioro significativo, así como problemas en la esfera psicosocial. |
| Dependencia | Síntomas conductuales y fisiológicos que indican pérdida sobre el control del consumo y persistencia del mismo a pesar de ser consciente de los efectos perjudiciales. |
Para cuantificar la cantidad del alcohol ingerida en gramos, se calcula multiplicando el volumen en mL por la densidad o grados de alcohol, y dividido por 100: consumo es excesivo >40 g/d en hombres y >20 g/d en mujeres, o 20% del total de las calorías de la dieta. Existen cuestionarios de evaluación del consumo y dependencia: Test de identificación del consumo de alcohol (AUDIT), Escala de intensidad de la dependencia alcohólica (EIDA) o CIWA-Ar.
La alcoholemia (g/L) se calcula con los gramos de alcohol dividido entre el volumen de distribución (peso x 0,7). La alcoholemia se correlaciona con la gravedad de aparición de síntomas neurológicos:
CUADROS CLÍNICOS RELACIONADOS CON EL CONSUMO DE OH
- Relacionados con el consumo agudo
- Alteración de la conducta: euforia, disforia, desinhibición social, somnolencia, beligerancia y/o agresividad.
- Letargia, estupor y coma a medida que incrementa la concentración.
- Amnesia transitoria del periodo de intoxicación.
- Alteraciones metabólicas como hipoglucemia, acidosis láctica, hipokalemia, hipomagnesemia, hipocalcemia e hipofosfatemia.
- Miopatía aguda con dolor, flacidez muscular y rabdomiolisis.
- Alteraciones cardiovasculares tales como taquicardia, vasodilatación periférica y deplección de volumen. En el síndrome del “corazón del día de fiesta” aparecen arritmias auriculares o ventriculares.
- Alteraciones gastrointestinales en forma de náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal por gastritis, úlcera péptica y pancreatitis. La hepatitis aguda puede ocurrir en pacientes con una hepatopatía crónica de base.
- La suma de las alteraciones metabólicas, la depresión respiratoria, la hipotensión e hipotermia pueden conducir a la muerte del individuo.
- En individuos de hábito abstemio, puede darse una intoxicación idiosincrásica con agresividad y agitación con consumos leves.
- Relacionados con el consumo crónico
- Alteraciones neurológicas:
- Encefalopatía hepática.
- Demencia alcohólica, relacionada por el consumo crónico e irreversible.
- Degeneración del córtex cerebeloso y córtex temporal.
- Síndrome de Wernicke: relacionado con el déficit de vitamina B1, ocasiona alteraciones oculomotoras, ataxia y estado confusional. Cuando el síndrome confusional no revierte y persiste déficit de memoria anterógrada y retrógrada con confabulación, forma la psicosis de Korsakoff.
- Enfermedad de Marchiafava-Bignami: causada por la atrofia del cuerpo calloso y desmielinización de los lóbulos frontales, ocasionando demencia, alteración de la marcha y otras.
- Alteraciones psiquiátricas: deterioro de la expresión emocional, síntomas de ansiedad, depresión, y trastornos de conducta que producen desadaptación social.
- Lesiones sobre el aparato digestivo: hepatopatía por esteatosis hepática, hepatitis y cirrosis; pancreatitis aguda o crónica, y sobre la mucosa digestiva (esofagitis por reflujo, varices esofágicas por hipertensión portal, sd. de Mallory-Weiss, gastritis, diarrea o malabsorción).
- Alteraciones cardiovasculares: además de contribuir a provocar hipertensión y aterosclerosis, provoca miocardiopatía dilatada, arritmias cardiacas e incluso muerte súbita.
- Alteraciones hematológicas: provoca daño sobre todas las series celulares: eritrocitos (anemia megaloblástica, sd. de Zieve), leucocitos (leucopenia con neutrofilia), plaquetas (trombocitopenia con trombocitopatía) y factores de coagulación (en relación a la hepatopatía).
- Alteraciones metabólicas: hipercortisolemia, pseudocushing, hipoglucemia, infertilidad masculina y femenina y descenso de T3 y T4.
- Efectos carcinogénicos sobre tracto digestivo superior, hígado, colon y mama.
- Alteraciones neurológicas:
Síndrome de resaca
Ocurre tras pocas horas de cesar el consumo agudo de alcohol y puede durar hasta 24 horas. Se caracteriza por mareo, fotofobia, sonofobia y alteración conductual y del estado del ánimo. No supone un riesgo vital.
Síndrome de abstinencia alcohólica (SAA)
Cuadro clínico del bebedor crónico y de riesgo, potencialmente mortal, desencadenado a las 5-10 horas de cesar o disminuir de forma brusca la ingesta de alcohol, aunque puede aparecer hasta 72 horas más tarde. Se caracteriza por hiperactividad del sistema nervioso vegetativo (taquicardia, sudoración, hipertensión, hipertermia…), temblor de manos, insomnio, náuseas o vómitos, alucinaciones visuales, auditivas y/o táctiles e ilusiones, agitación psicomotriz, ansiedad e incluso crisis tónico-clónicas generalizadas. Complicaciones del SAA:
- Síntomas de abstinencia leves (abstinencia minor): en las 4-12 horas siguientes al cese del consumo de alcohol. Si la abstinencia no progresa, estos hallazgos se resuelven en 24 a 48 horas.
- ansiedad leve.
- molestias gastrointestinales; anorexia.
- b) Convulsiones por abstinencia: convulsiones tónico-clónicas que por lo general se producen dentro de las 12-48 horas después de la última bebida alcohólica, pero pueden ocurrir después de sólo dos horas de abstinencia. Las convulsiones ocurren predominantemente en pacientes con una larga historia de alcoholismo crónico. Suelen ser únicas, no recurrentes y de breve período. Tratamiento si no se autolimita.
- c) Alucinosis alcohólica: se refiere a las alucinaciones que se desarrollan dentro de 12 a 24 horas de abstinencia y por lo general se resuelven en 24 a 48 horas. Las alucinaciones son generalmente visuales, aunque también pueden ser auditivas o táctiles. Los pacientes son conscientes de que las tienen y a menudo causan angustia. Sin embargo, en contraste con el delirium tremens, alucinosis alcohólica no está asociada con disminución del nivel de consciencia y los signos vitales suelen ser normales.
- d) Delirium tremens: forma grave y potencialmente letal del SAA que incluye fiebre, hipertensión, delirium, desconexión con el medio, marcado temblor y agitación, con acusada clínica vegetativa. Comienza a las 48-96 horas posteriores a dejar de consumir. Ocurre en < 5% de los casos.
MANEJO EN LA URGENCIA
- Constantes vitales (TA, FC, FR, Tª, Sat O2 por pulsioximetría), nivel de consciencia, glucemia capilar y diuresis.
- Exploración sistémica, prestando especial atención a la exploración neurológica (en busca de posibles lesiones encefálicas o traumatismos) y al patrón respiratorio.
- Analítica: bioquímica (glucosa, iones, urea, creatinina, GOT (AST), GPT (ALT) y bilirrubina total, PCR). Hemograma y coagulación. Gasometría arterial si SatO2<93%. Tóxicos en orina.
- Pruebas de imagen: Radiografía de tórax (descartar posible broncoaspiración). TAC craneal: si hay TCE con pérdida de consciencia o no presenciado, focalidad neurológica, convulsiones y lenta recuperación del nivel de consciencia.
TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIÓN AGUDA
Medidas generales
- Reposo en cama con cabecera a 30º.
- Dieta absoluta hasta recuperación de nivel de consciencia.
- Oxigenoterapia para mantener SatO2 > 93%) y acceso venoso.
- Decúbito lateral para evitar broncoaspiración.
- Sueroterapia y corrección de alteraciones iónicas si precisa.
Si hipoglucemia: glucosado 5-10%.
| Importante: Ante sospecha de alcoholismo crónico, administrar tiamina previamente al suero glucosado para evitar desencadenar encefalopatía de Wernicke. |
- Si agitación: midazolam (ampollas de 5mg/5ml) administrar 0,1 mg/kg de peso en bolo lento intravenoso (i.v) o diazepam.
- Si broncoaspiración: amoxicilina-clavulánico 2g/ 8 horas i.v o levofloxacino 500 mg / 24h i.v (si alérgico a penicilinas).
Medidas específicas
| INTOXICACIÓN AGUDA | – Vitamina B1 o tiamina (ampollas de 100mg/1ml): 100mg / 24h intramuscular (i.m)
– Vitamina B6 o piridoxina (ampollas de 300 mg/2 ml): 300 mg/8 h i.v – Si cetoacidosis alcohólica: bicarbonato 1M iv (precisa vía central). En los primeros 60 minutos administración del 50% de los mEq. Repetir gasometría. – Si sospecha de ingesta concomitante de fármacos o drogas: lavado gástrico y / o carbón activado. – Valorar la necesidad de otras técnicas: intubación orotraqueal, hemodiálisis… |
| ENCEFALOPATÍA DE WERNICKE | – Vitamina B1 o tiamina (ampollas de 100mg/1ml): 500 mg diluidos en 100 mL SSF /8 horas i.v a pasar en 30 minutos durante 3 días. |
| DEGENERACIÓN CEREBELOSA | – Vitamina B1 o tiamina (ampollas de 100mg/1ml): 100mg / 24h intramuscular (i.m) |
| SD. DE ABSTINENCIA LEVE | – Diazepam 10-30 mg via oral (v.o) / 4-6 horas.
– Clorazepato dipotásico 20-50mg v.o /4-6 horas. – Clometiazol 200mg-400mg v.o /6 horas. |
| SD. DE ABSTINENCIA MODERADO O SEVERO
– Convulsiones (6 a 48 horas)
– Alucinosis alcohólica (12-48 horas)
– Delirium tremens (48 a 96 horas) |
Convulsiones (6 a 48 horas tras última consumición)
– Diazepam 2 mg i.v cada minuto hasta control o 20 mg en 20 minutos. – Si status epiléptico: fármacos antiepilépticos (ver capítulo epilepsia).
Alucinosis alcohólica y Delirium tremens: – Reposición hidroelectrolítica adecuada (4000ml/24h) – Vitamina B1 o tiamina (ampollas de 100mg/1ml): 100mg / 24h i.m.x3 días – Vitamina B6 o piridoxina (ampollas de 300 mg/2 ml): 300 mg/24 h i.m. – Diazepam 5-10 mg i.v en bolo y luego 5 mg cada 5 minutos hasta sedación. Dejar pautado Diazepam 10 mg v.o / 4-6h. – Lorazepam 1 mg/ 6h v.o. – Clometiazol 384 mg v.o STAT. Dejar pautado 384 mg/ 4h. Realizar pauta descendente hasta un total de 10-14 días que se suspenderá. – Clorazepato dipotásico 20-50mg v.o /4-6 horas. – Tiaprida 100 mg/ 8h i.v si precisa por alucinaciones o agitación. – Haloperidol 5-10mg i.m o i.v si precisa. |
Actitud tras valoración y tratamiento:
- Intoxicaciones leves: alta a domicilio.
- Intoxicaciones moderadas- severas: observación hospitalaria durante 24 horas con reevaluaciones periódicas.
- Intoxicaciones graves (coma profundo y/o alcoholemia >6gr/l): ingreso en UCI.
TRATAMIENTO DE LA DESINTOXICACIÓN
- BZD acción larga vía oral: Diazepam 10 mg/6-8h el primer día y después 5 mg/6-8h, o bien 5-20 mg y repetir a las 2-4 horas si precisa.
- BZD acción corta vía oral (Hepatopatía crónica grave y ancianos): Lorazepam 0,5-1 mg cada 6-8 horas
- Otros fármacos utilizados:
- Clometiazol: Restringido al ámbito hospitalario, aumenta riesgos de depresión respiratoria severa fatal, incluso con las primeras dosis. 9-12 cápsulas en 3 tomas el primer día y después reducir paulatinamente hasta suspender.
- Carbamazepina: dosis inicial 200-400 mg/8h, mantenimiento 200 mg/8h. Fármaco coadyuvante si antecedentes de convulsiones.
- Gabapentina: dosis inicial 300-400/8h, posteriormente cada 12 horas hasta el cuarto día y suspender. Fármaco coadyuvante e incluso de mantenimiento anti-craving.
DERIVACIÓN DEL PACIENTE CON TRASTORNO POR USO DE ALCOHOL. SEGUIMIENTO AL ALTA DE URGENCIAS
- Recursos ambulatorios:
- Médico de Atención Primaria: casos leves de alcoholismo.
- Unidad de Salud Mental (USM): si seguimiento previo, casos moderados o patología dual.
- Programa de Alcohol en HUMV (área I): si seguimiento previo, paciente grave de difícil manejo en USM y fracaso en otros recursos.
- Otros recursos ambulatorios: Unidad de Atención al Drogodependiente (UAD), Alcohólicos Anónimos (AA), Fundación ACORDE, Proyecto Hombre y RETO.
- Recursos que implican ingreso:
- Centro Pedrosa: ingreso programado con derivación desde dispositivo ambulatorio u hospitalario.
- Unidad de Alta Resolución hospitalaria (UARH) en HUMV: intervención fundamentalmente médica acompañada por intervención psiquiátrica. Criterios de ingreso en UARH:
- Ingreso programado: Pacientes derivados desde un seguimiento ambulatorio especializado, con un síndrome de dependencia alcohólica grave para evitar complicaciones psíquicas y somáticas.
- Ingreso inmediato: Pacientes agudos con síndrome de abstinencia grave establecido, para fase de desintoxicación.
ALTA VOLUNTARIA Y CONSUMO DE ALCOHOL
Si un paciente que ha consumido alcohol solicita alta voluntaria, sólo podrá ser negada cuando suponga un riesgo de salud pública o riesgo inmediato para la integridad del paciente.
PUNTOS A RECORDAR
☺ RECUERDA:
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AUTORES
Elba González de Linares Balleggi. Médico adjunto. Servicio de Urgencias. HUMV
Nuria Puente Ruiz. Médico residente. Servicio de Medicina Interna. HUMV
Lluís Gibert Hernández. Médico residente. Servicio de Medicina Interna. HUMV
Francisco Ruiz Guerrero. Médico residente. Servicio de Psiquiatría. HUMV
BIBLIOGRAFÍA
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