VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

La rápida identificación y tratamiento de las lesiones que amenazan la vida son cruciales para mejorar los resultados del paciente. La regla de oro de la “hora de oro” enfatiza la necesidad de una intervención rápida en la primera hora después de la lesión.

INTRODUCCIÓN

Se considera a un paciente politraumatizado aquel que tras sufrir un accidente traumático presenta al menos dos lesiones, siendo al menos una de ellas de potencial riesgo vital.

Hasta el 50% de los fallecimientos en pacientes politraumatizados se produce en el lugar del accidente. Del otro 50%, hasta la mitad fallecen en las primeras 4 horas. Es en este último grupo donde nuestra actuación va a ser más determinante.

Para realizar una correcta valoración y tratamiento inicial emplearemos un protocolo de atención basado en el Advanced Trauma Life Support (ATLS), programa estandarizado por el American College of Surgeons. Su objetivo consiste en identificar aquellas lesiones que pueden comprometer la vida del paciente mediante el ABCDE, basando dicha atención en la valoración primaria (examen inicial rápido y sencillo), la valoración secundaria (más exhaustivo, protocolizado y de cabeza a pies) y la reevaluación continua.

VALORACIÓN PRIMARIA

Cuando un paciente politraumatizado llega a Urgencias o el 061 avisa de su próxima llegada, debemos asegurarnos de cumplir las medidas de autoprotección antes de proceder a su valoración (guantes, mascarilla, bata y gafas). En la recepción del paciente se debe realizar su transferencia movilizándole en bandeja, con collarín rígido, y debe existir una correcta transmisión de información entre el equipo responsable y el receptor, aportando información sobre el estado del paciente, mecanismo lesional, lesiones encontradas, tratamiento recibido y tiempo desde el politraumatismo, entre otros. El objetivo de la valoración primaria consistirá en la priorización del paciente y la identificación de las lesiones que supongan una amenaza vital inmediata.

Durante esta primera valoración trataremos de identificar lesiones que puedan comprometer la vida del paciente mediante el ABCDE:

1. A) Permeabilidad de la vía aérea, control cervical y oxígeno a alta concentración. Procederemos a la inmovilización de cabeza y cuello y valoración del nivel de conciencia del paciente. Preguntaremos al paciente y, si contesta, asumiremos que la vía aérea está permeable, además de una adecuada circulación cerebral.

• Si responde, y por lo tanto está consciente, administraremos oxigenoterapia con mascarilla-reservorio al 100%.
• Si el nivel de conciencia está disminuido se deben realizar maniobras de apertura de vía aérea y verificar la inexistencia de cuerpos extraños que la obstruyan. Posteriormente se colocará una cánula orofaríngea (Guedel) del tamaño adecuado y se administrará oxigenoterapia con mascarilla-reservorio al 100%. Si a pesar de esto no es posible realizar una adecuada ventilación se procederá a aislar la vía aérea, preferiblemente mediante la utilización de un tubo endotraqueal.

1. B) Respiración.

Debemos controlar la eficacia de la oxigenación y de la ventilación y estar especialmente atentos a las siguientes lesiones, que pueden conllevar un riesgo vital:

• Neumotórax a tensión: tratar mediante drenaje inmediato con Abocath® del nº 14 o sistema específico con catéter largo, en 2º espacio intercostal en línea medio-clavicular. Se debe sospechar en pacientes que presenten dificultad respiratoria grave con silencio auscultatorio, inestabilidad hemodinámica, ingurgitación yugular o desviación traqueal y/o enfisema subcutáneo.
• Hemotórax: en situación de inestabilidad hemodinámica o insuficiencia respiratoria grave se debe colocar un drenaje torácico a nivel del 5º espacio intercostal en línea medio-axilar. Se debe sospechar en ausencia de ventilación en un hemitórax con matidez a la percusión, sobre todo si asocia signos de shock hemorrágico.
• Neumotórax abierto: colocar apósito en la herida con un borde abierto a modo de “válvula”. Posteriormente colocar tubo de drenaje torácico, alejado de la herida, preferiblemente en 5º espacio intercostal en línea medio-axilar.

1. C) Circulación.

Durante esta fase el objetivo principal será controlar la hemorragia si existiese, restaurar la volemia y obtener una adecuada perfusión tisular para evitar así el posible shock hemorrágico secundario. Para ello deberemos:

• Monitorizar las constantes vitales (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, tensión arterial y temperatura) además de valorar el pulso del paciente y el relleno capilar.
• Se canalizarán 2 vías periféricas, a ser posible de grueso calibre (14 ó 16 G).
• Se extraerá control analítico con hemograma, bioquímica, coagulación, gasometría venosa y pruebas cruzadas (añadir lactato en bioquímica o gasometría). Dependiendo del contexto realizar tóxicos en orina o test de embarazo.
• Además, realizaremos un electrocardiograma (ECG).

En el paciente politraumatizado se debe considerar la posibilidad de la existencia de una hemorragia masiva que requiera de una intervención precoz y “agresiva”. Para ello se dispone en el HUMV del código H (protocolo de hemorragia aguda masiva). Para su activación se ha propuesto la utilización del índice ABC (Assessment of blood consumption) reflejado en la Tabla 1 y en el que un valor > 2 se relaciona con alta probabilidad de transfusión masiva por lo que estaría indicada.

Tabla 1. Índice ABC para el riesgo de hemorragia masiva.

Además de la restauración de la volemia, un fármaco que se debe administrar en el tratamiento de la hemorragia masiva es el ácido tranexámico (Amchafibrin®) a dosis de 1g en 10´ seguido de una perfusión de 1 g durante 8 horas.

Para el control de la hemorragia es fundamental la localización del foco:

• Hemorragia externa: compresión local con apósitos estériles evitando levantarlos para no retirar el coágulo. En caso de ser insuficiente se aplicará un torniquete y requerirá la valoración inmediata por parte de Traumatología o Cirugía Cardiovascular.
• Hemorragia interna: en ocasiones su diagnóstico puede resultar complicado por lo que se recomienda la realización de una prueba de imagen. Si la situación del paciente es estable es ideal la realización de un TAC corporal. No obstante, si esto no es posible, se debe realizar un eFAST y avisar a Cirugía General en presencia de líquido libre en cavidad abdominal.
• Taponamiento cardiaco: se debe sospechar en presencia de hipotensión, distensión yugular (puede no estar presente por hipovolemia) y tonos cardiacos apagados (triada de Beck). La presencia de voltajes bajos en el ECG lo apoya. Mediante la realización del eFAST podemos confirmar la presencia de derrame pericárdico con indicación de pericardiocentesis de forma precoz.

El manejo de volumen debe de ser efectivo, pero no excesivo, evitando la hipovolemia que propicia una hipoperfusión periférica pero también la hipervolemia que favorece el sangrado y la coagulopatía. Por normal general, se debe administrar volumen suficiente para conseguir una TAS > 90 mmHg o una PAM > 65 mmHg. En presencia de hipotensión se infundirá una sobrecarga rápida de suero salino fisiológico o de Ringer Lactato de 20 ml/Kg (en torno a 1000-2000 ml).

Clasificación del shock hemorrágico de la ATLS para en el manejo inicial (tabla 2).

Tabla 2. Clasificación del shock hemorrágico según ATLS.

Se deben tener en cuenta otras causas posibles de shock en el paciente politraumatizado: shock neurogénico (por lesión espinal; sospechar en presencia de hipotensión y bradicardia), shock cardiogénico (por contusión miocárdica, infarto de miocardio…) o shock obstructivo.

1. Examen neurológico.

Valoraremos el nivel de conciencia mediante la Escala de Coma de Glasgow (ECG o GCS), las pupilas (tamaño, forma y simetría) y posteriormente la presencia de focalidad neurológica, reevaluando y vigilando posibles cambios respecto a nuestra valoración inicial. En caso de ECG menor o igual a 8 se procederá a aislar la vía aérea mediante intubación orotraqueal (IOT).

En caso de presentar un traumatismo craneoencefálico (TCE) o alteración del nivel de conciencia se realizará un TAC craneal habiendo estabilizado previamente al paciente. Además, ante la sospecha de presión intracraneal aumentada se tomarán medidas dirigidas (elevar cabecera 30º, ventilación mecánica con hiperventilación, sedoanalgesia y relajación, manitol…) y se avisará a Neurocirugía.

1. Exposición.

Debemos desnudar por completo al paciente (cortando la ropa) cubriéndole con sábanas secas y/o mantas térmicas o de calor, evitando así en la medida de los posible la hipotermia por exposición.

En este punto deberemos, además, plantear la colocación de sondas:

• Sonda nasogástrica: evita la distensión gástrica y disminuye el riesgo de broncoaspiración. En caso de sospecha de lesión de base de cráneo se colocará orogástrica.
• Sonda vesical: contraindicada en caso de sangre en meato o hematoma en periné.

VALORACIÓN SECUNDARIA

Durante la valoración secundaria realizaremos una exploración más completa y detallada con el objetivo de detectar otras lesiones que hubiesen podido pasar desapercibidas durante la valoración primaria del paciente. Deberemos así hacer una repetición rápida de la valoración primaria, realizar un nuevo registro de los signos vitales y llevar a cabo una exploración detallada de cabeza a pies registrando las distintas lesiones que vayamos encontrando.

REEVALUACIÓN

Consiste en realizar una evaluación de los posibles cambios que se hayan podido producir en la situación clínica del paciente y una revisión de los procedimientos realizados, con una recomendación de repetir dicha reevaluación cada 5 minutos en pacientes críticos y cada 15 minutos en aquellos que se encuentren estables, además de cada vez que movilicemos al paciente, después de cada intervención que realicemos y siempre que exista un empeoramiento. Solo reevaluaremos aquello sobre lo que haya podido ocurrir algún cambio.

VALORACIÓN POR EL EQUIPO DE MEDICINA INTENSIVA

Es fundamental la adecuada valoración del paciente politraumatizado, tanto a nivel extrahospitalario como en el Servicio de Urgencias, dado que saber identificar los signos de alarma puede suponer el reconocimiento precoz de una situación potencialmente grave, con la repercusión que ello puede tener en cuanto a mortalidad y secuelas. La evaluación sistemática regida por un “algoritmo de actuación” gana en eficacia y reduce los errores.

Hay que contemplar la valoración por parte de Medicina Intensiva en aquellos pacientes politraumatizados potencialmente graves (aquellos que, por características propias del paciente o por el mecanismo lesional, son susceptibles de presentar lesiones ocultas potencialmente graves) y en todos los pacientes politraumatizados graves (aquellos con compromiso vital inminente o en próximas horas por las lesiones que presentan).

Utilizaremos las siguientes como directrices para para avisar al adjunto de Urgencias y al equipo de Medicina Intensiva:

• Signos vitales y nivel de consciencia:
• ECG ≤13.
• FC <50 o >110 lat/min.
• TAs <90 mmHg.
• FR <10 o >29 rpm.
• Saturación de O2 basal <90%.
• Trauma Score Revisada <9.
• Injury Severity Score >15.
• Evaluación de la anatomía de la lesión:
• Heridas penetrantes, cabeza y cuello, torso y extremidades proximal a rodilla/codo.
• Tórax inestable/volet costal.
• Pelvis inestable.
• Traumatismo con quemaduras (sobre todo si >15% SCT).
• Fracturas proximales de huesos largos.
• Parálisis de extremidades.
• Amputación proximal a muñeca/tobillo.
• Evaluación del mecanismo lesional:
• Choque a alta velocidad:
  • Coche: > 50 km/h o > 30 km/h sin cinturón).
  • Moto: >30km/h.
  • Bicicleta contra coche >30 km/h.
  • Bicicleta: >10 km/h.
  • Peatón atropellado >8 km/h o con lanzamiento del peatón.
• Expulsión del automóvil o motocicleta.
• Tiempo de extracción >20 min.
• Caídas de > 6 metros (OJO aunque sea menor la altura).
• Antecedentes personales/comorbilidades:
• Edad <5 o >55 años.
• Cardiopatía o enfermedad respiratoria.
• DM tipo 1, obesidad mórbida (paucisintomáticos).
• Inmunodeficiencias/inmunosuprimidos.
• Procesos oncológicos.
• Diátesis hemorrágica, tratamientos farmacológicos antiagregantes o anticoagulantes.

*La mortalidad aumenta de manera significativa cuando existen enfermedades crónicas subyacentes ante igual GCS, ISS, APACHE al ingreso y otras escalas pronósticas, sobre todo ERC, procesos oncológicos y cardiopatías.

Como datos de alarma, debemos contemplar otros aspectos que matizarán el “mecanismo lesional”, como pueda ser una deformidad del automóvil >50 cm o el fallecimiento de otros ocupantes del vehículo en un accidente de tráfico. Esto obliga, aún en situación de estabilidad clínica de nuestros pacientes, a buscar exhaustivamente y descartar lesiones ocultas que puedan ensombrecer el pronóstico.

A ello hay que sumar los hallazgos en la exploración física y resultados de las pruebas complementarias que solicitemos. A modo de ejemplo:

• GCS <9 → Necesidad de intubación orotraqueal.
• Inestabilidad torácica que requiera intubación orotraqueal.
• La presencia de anemia aguda grave (<6g/dL), de acidosis metabólica con exceso de Bases < -3 mmol/L (sobre todo si es persistente) puede ser un indicativo de gravedad del proceso subyacente.
• Taponamiento cardíaco o hemotórax (generalmente, asociado a shock hemorrágico).
• Sospecha o evidencia de sangrado activo en ECO-FAST o TC corporal ± angioTC.

ERRORES FRECUENTES

Lo primero y más importante es asumir la responsabilidad que tenemos como profesionales. La mayor parte de los errores son humanos y, en menos ocasiones, del sistema. Estos errores pueden condicionar una mortalidad potencialmente evitable o evitable, así como una discapacidad en el paciente.

• Muerte potencialmente evitable (MPE): lesiones muy graves, pero no mortales con tratamiento óptimo. La muerte podría haberse evitado si los “pasos” seguidos hubieran sido los adecuados. Suele ocurrir alguna “desviación” del manejo estándar.
  • Probablemente evitable.
  • Posiblemente evitable.
• Muerte evitable:
  • Lesiones anatómicas consideradas NO mortales.
  • Paciente estable o fácilmente estabilizable con tratamiento.
  • Errores CLAROS de evaluación y tratamiento, claramente desviados del estándar de manejo.

AUTORES

Pablo González García. Médico residente. Servicio de Medicina Interna. HUMV.

Sara Delgado Hernández. Médico residente Servicio de Medicina Intensiva. HUMV.

Ana González San Emeterio. Médico adjunto. Servicio de Urgencias. HUMV.

Javier Ceña Carazo. Médico residente Servicio de Medicina Intensiva. HUMV.

BIBLIOGRAFÍA

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