El diagnóstico de cetoacidosis diabética se basa en la tríada de hiperglucemia, acidosis metabólica y la presencia de cuerpos cetónicos.
🩺CONTENIDO
CETOACIDOSIS DIABÉTICA
Definición:
Descompensación hiperglucémica grave caracterizada por la presencia de hiperglucemia, acidosis metabólica y elevación de cuerpos cetónicos. Ocurre fundamentalmente en pacientes con diabetes tipo 1, aunque un tercio de los diagnósticos se hacen en pacientes con diabetes tipo 2.
Causas precipitantes:
- Infecciones (19-56%)
- Errores del tratamiento u omisión de la insulina (15-41%)
- Debut de diabetes (10-20%)
- Enfermedad cardiovascular (3-6%): infarto de miocardio, accidente vascular
Manifestaciones clínicas
Incluyen debilidad generalizada, polidipsia, polifagia, poliuria, pérdida de peso, náuseas, vómitos y dolor abdominal.
Diagnóstico:
Cuando en el contexto de un cuadro clínico compatible, existen:
| Glucemia capilar | ● > 200 mg/dl |
| Acidosis metabólica | ● pH venoso < 7,3 y/o
● Bicarbonato venoso < 15 mmol/l |
| Cuerpos cetónicos | ● Capilares > 3 mmol/l o
● Cetonuria significativa (≥2+) |
Evaluación de gravedad:
La presencia de uno o más de los siguientes podría indicar severidad, en cuyo caso el tratamiento debería empezar sin retraso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
| pH arterial/venoso <7 | Alteración del nivel de conciencia (ECG<12) |
| Bicarbonato < 5.0 mmol/L | Frecuencia cardíaca <60 o > 100 lpm |
| Cuerpos cetónicos > 6.0 mmol/L | Tensión arterial sistólica < 90 mm Hg |
| Hipopotasemia al ingreso < 3,5 mEq/L | Saturación de oxígeno <92% |
Evaluación inicial:
Incluirá glucemia y cetonemia capilar, bioquímica sanguínea, hemograma, gasometría venosa y hemostasia. Según la sospecha clínica valorar solicitar radiografía de tórax, electrocardiograma, elemental/sedimento de orina, hemocultivos, PCR COVID.
Tratamiento:
-
- Monitorización: (tras el diagnóstico hasta la resolución del cuadro):
- Constantes vitales (tensión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria) y nivel de conciencia cada 2 horas
- Glucemia y cetonemia capilar cada hora
- Gasometría venosa y bioquímica sérica cada 6 horas
- Monitorización: (tras el diagnóstico hasta la resolución del cuadro):
Reposición hídrica:
- Restaurar el volumen circulatorio es prioritario.
- Administrará 1000 ml de solución salina al 0,9 % endovenosa dentro de la primera hora. Continuará el siguiente régimen de mantenimiento, evitando sobrecarga de volumen en pacientes con insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, ancianos o embarazadas:
| Suero salino fisiológico 0,9% 1000 ml | Durante las próximas 2 horas |
| Suero salino fisiológico 0,9% 1000 ml | Durante las próximas 2 horas |
| Suero salino fisiológico 0,9% 1000 ml | Durante las próximas 4 horas |
| Suero salino fisiológico 0,9% 1000 ml | Durante las próximas 4 horas |
| Suero salino fisiológico 0,9% 1000 ml | Durante las próximas 6 horas |
Potasio:
- K+ sérico > 5,3 mEq/L: no administre suplementos
- K+ sérico entre 3,3 a 5,3 mEq/L: agregue 20 a 30 mEq de KCl/L a cada litro de sueroterapia
- K+ sérico < 3,3: administre 20-30 mEq KCl con la sueroterapia inicial
Perfusión continua de insulina endovenosa:
-
- 25 UI de Insulina rápida en 250 ml de suero fisiológico al 0.9% (1 UI/10 ml) o dosis dosis de 0,1 UI/kg/h
- Bolo inicial a 0,1 UI/kg en caso de retraso en la preparación de la perfusión
Bicarbonato:
- Los equipos de cuidados intensivos pueden ocasionalmente usar bicarbonato intravenoso si el pH permanece bajo (pH<6.9) y se requieren inotrópicos.
Objetivos metabólicos:
- Se considera respuesta al tratamiento si al cumplir la primera hora de tratamiento:
| Cuerpos cetónicos | ↓ 0,5 mmol/L/h |
| Bicarbonato venoso | ↑ 3 mmol/L/h |
| Glucosa capilar | ↓ 50 mg/dL/h |
- Disminuya perfusión de insulina (PI) a 0,05 UI/kg/h si alcanza objetivos
- Incremente perfusión de insulina (PI) a 0,15 UI/kg/h si no alcanza objetivos
- Cuando la glucemia capilar sea de 250 mg/dL:
- Disminuya la velocidad de infusión de insulina en un 50%
- Agregue dextrosa al 10% endovenosa a 125 ml/h
- Mantendrá perfusión de insulina hasta resolución de cetoacidosis diabética:
- Cuerpos cetónicos < 0,6 mmol/L
- pH venoso > 7.3
Transferencia a insulina subcutánea
○ Suspender la perfusión de insulina 2 horas después de administrar insulina lenta o 30 minutos después de administrar insulina subcutánea rápida
Una vez resuelta la CAD y cuando se tolere dieta vía oral, administre pauta de insulina
domiciliaria habitual. En pacientes sin terapia insulínica previa, calcule la dosis total diaria
(TDD) de insulina con 0,5 a 0,8 UI/kg/día (0,8 UI/kg en pacientes con insulino resistencia) y administre en dosis divididas (50% como insulina lenta + 50% como insulina rápida
distribuida en las comidas).
Ejemplo: Paciente de 72 kg. TDD: 72 x 0,5: 36 UI en 24 horas
| Insulina | Desayuno | Comida | Cena |
| De acción prolongada (Ej: Lantus, Abasaglar) | 18 UI | ||
| DE acción rápida (Ej: Novorapid, apidra, humalog) | 6 UI | 6 UI | 6 UI |
ESTADO HIPERGLUCÉMICO HIPEROSMOLAR
Definición:
Descompensación hiperglucémica caracterizada por la presencia de hiperglucemia extrema, deshidratación severa y osmolaridad plasmática elevada. Se presenta clásicamente en pacientes de edad avanzada con diabetes mellitus tipo 2, generalmente tras un evento intercurrente que produce hiperglucemia y poliuria osmótica.
Cuadro clínico:
De inicio insidioso que incluye astenia, deterioro general, poliuria y polidipsia, asociado a
deshidratación severa, dolor de cabeza, náuseas, vómitos, dolor abdominal y alteración del nivel de conciencia.
Diagnóstico:
Cuando en el contexto de un cuadro clínico compatible, existen los siguientes hallazgos:
| Volumen intravascular | Marcada hipovolemia |
| Glucemia capilar | > 600 mg/dl |
| Osmolalidad sérica | ≥ 320 mOsm/kg |
A diferencia de la cetoacidosis diabética, no suele acompañarse de cetosis ni acidosis metabólica (pH > 7.3, el bicarbonato sérico > 20 mEq/L) significativa.
Evaluación de gravedad:
La presencia de uno o más de los siguientes podría indicar severidad, en cuyo caso el tratamiento debería empezar sin retraso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
| Osmolalidad >350 mOsm/kg | Alteración del nivel de conciencia (ECG<12) |
| Sodio >160 mmol/L | Frecuencia cardíaca <60 o > 100 lpm |
| pH arterial/venoso <7.1 | Tensión arterial sistólica < 90 mm Hg |
| K+ al ingreso < 3,5 o >6 mEq/L | Saturación de oxígeno <92% |
| Fracaso renal agudo | Diuresis <0,5 ml/kg/hora |
| Hipotermia | Eventos cardiovasculares (IAM/ACVA) |
| IAM: Infarto Agudo de miocardio. ACVA: Accidente Cerebrovascular Agudo | |
Evaluación inicial:
Incluirá glucemia y cetonemia capilar, bioquímica sanguínea, hemograma, gasometría venosa y hemostasia. Según la sospecha clínica valorar solicitar radiografía de tórax, electrocardiograma, elemental/sedimento de orina, hemocultivos, PCR COVID.
Tratamiento:
- Monitorización*:
| Constantes vitales (Tensión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria) y nivel de conciencia. | Cada 2 horas |
| Bioquímica sérica + cálculo de osmolalidad** | Cada hora*** |
| Considerar monitorización cardíaca continua |
Tras el diagnóstico hasta la resolución del cuadro.
** Osmolalidad: (Na * 2) + (Glucosa / 18) + (BUN / 2.8)
*** Cada hora las primeras 6 horas y cada 4 horas tras descenso adecuado de osmolalidad (3-8 mOsm/kg/h)
Reposición hídrica:
- Las pérdidas de líquidos se estiman entre 100 y 220 ml/kg, por lo que restaurar el volumen circulatorio es prioritario. Administrará 1000 ml de solución salina al 0,9 % endovenosa dentro de la primera hora.
- La reposición hídrica posterior se realizará dependiendo de la evaluación clínica de la deshidratación frente al riesgo de precipitar la insuficiencia cardíaca.
- El objetivo es lograr una disminución gradual de la osmolalidad (3,0-8,0 mOsm/kg/hr) y un balance de líquidos positivo de 2-3 litros a las 6 horas.
- Pérdida típica de agua y electrolitos
| 60 kg | 100 kg | ||
| Agua | 100 – 220 ml/kg | 6-13 litros | 10-22 litros |
| Sodio | 5-13 mEq/kg | 300-780 mEq | 500-1300 mEq |
| Cloro | 5-15 mEq/kg | 300-900 mEq | 500-1500 mEq |
| Potasio | 4-6 mEq/kg | 240-360 mEq | 400-600 mEq |
Perfusión continua de insulina endovenosa:
25 UI de Insulina rápida en 250 ml de suero fisiológico al 0.9% (1 UI/10 ml)
| Cetonemia (β-OHB) | Gasometría venosa | Perfusión Insulina |
| > 1.0 mmol/l | pH >7.3 and bicarbonate >15 mmol/L | 0,05 UI/kg/h |
| > 3.0 mmol/l | pH <7.3 and bicarbonate <15 mmol/L | 0,1 UI/kg/h |
| Iniciar perfusión de insulina regular cuando:
– La reposición de líquidos sea adecuada. – Exista cetonemia significativa (β-OHB > 1 mmol/l) o si – La glucosa en sangre no desciende con la rehidratación sola. |
||
Potasio:
- K+ sérico > 5,3 mEq/L: No administre suplementos
- K+ sérico entre 3,3 a 5,3 mEq/L: agregue 20 a 30 mEq de KCl/L a cada litro de sueroterapia
- K+ sérico < 3,3: administre 20-30 mEq KCl/L a la sueroterapia inicial
Objetivos metabólicos:
Se considera respuesta al tratamiento si al cumplir la primera hora de tratamiento:
| Osmolaridad | ↓ 3,0-8,0 mOsm/kg/h |
| Glucosa capilar | ↓ 90 mg/dL/h |
Disminuya perfusión de insulina (PI) a 0,05 UI/kg/h si alcanza objetivos.
Incremente perfusión de insulina (PI) a 0,15 UI/kg/h si no alcanza objetivos.
Cuando la glucemia capilar sea <300 mg/dL:
- Disminuya la velocidad de infusión de insulina en un 50%.
- Agregue dextrosa al 10% endovenosa a 125 ml/h.
El estado hiperglucémico hiperosmolar se resuelve cuando:
- El estado mental se normaliza.
- La osmolalidad sérica es < 320 mOsm/kg
- Se corrige la hipovolemia (Diuresis ≥0.5 ml/kg/h)
El paciente es capaz de tolerar la ingesta vía oral.
Transferencia a insulina subcutánea:
- Suspender la perfusión de insulina 2 horas después de administrar insulina lenta o 30 minutos después de administrar insulina subcutánea rápida.
Una vez resuelto el EHH y cuando se tolere dieta vía oral, administre pauta de insulina domiciliaria habitual. En pacientes sin terapia insulínica previa, calcule la dosis total diaria (TDD) de insulina con 0,5 a 0,8 UI/kg/día (0,8 UI/kg en pacientes con insulino resistencia) y administre en dosis divididas (50% como insulina lenta + 50% como insulina rápida distribuida en las comidas).
Anticoagulación:
El paciente tiene mayor riesgo de presentar trombosis arteriales y venosas. Administrar heparina de bajo peso molecular profiláctica desde el inicio del cuadro hasta la resolución total.
HIPERGLUCEMIA SIMPLE
Definición:
Se define como hiperglucemia simple a una glucemia> 200 mg/dl, en ausencia de acidosis metabólica (pH normal) e hiperosmolalidad (osmolaridad < 320 mOsm/kg).
Etiología:
Diabetes conocida Debut diabético
| – Situaciones de estrés (Sepsis)
– Medicación (Corticoides) – Transgresiones dietéticas – Omisión del tratamiento – Abandono de ejercicio |
< 40 años
(Inicio brusco) |
>40 años
(Inicio insidioso) |
| Diabetes mellitus tipo 1 | Diabetes mellitus tipo 2 |
Tratamiento inicial:
Requieren actuación inmediata aquellos pacientes que presenten glucemia capilar mayor o igual a 250 mg/dl y/o cetosis.
Insulinoterapia:
| Endovenosa | Subcutánea |
| Glucemia capilar >350 mg/dl
Cetosis grave: Cetonemia ≥ 3 (mmol/l) |
Glucemia capilar <350 mg/dl
Cetosis leve o moderada 0,5-2,9(mmol/l) |
| 25 UI de Insulina rápida en 250 ml de suero fisiológico al 0.9% a 0,1 UI/ Kg/h
Cuando la glucemia sea < 250 mg/dl, se debe disminuir el ritmo de infusión al 50 % |
Administrar bolos de insulina de acción rápida según glucemia:
De 200 a 250 mg/dl de glucosa: 4 UI De 251 a 300 mg/dl de glucosa: 6 UI De 301 a 350 mg/dl de glucosa: 8 UI |
Con glucemias estables y menores de 200 mg/dl, iniciará dieta oral, tratamiento previo y modificaciones pertinentes.
Valorar hidratación si:
- Signos clínicos de deshidratación.
- Hiperglucemia franca (> 400 mg/dl) mantenida.
- Cetosis
Tratamiento al alta:
| Diabetes conocida | Diabetes no conocida |
| ● Hiperglucemia puntual:
○ No modificar tratamiento previo ● Mal control prolongado .Progresar escalada terapéutica: ○ Incrementar terapias no insulínicas. ○ Pautar insulina basal ○ Intensificar insulina |
● Insulina basal si:
○ Datos de insulinopenia ○ Sospecha de DM 1 ○ Tratamiento con corticoides ○ Contraindicaciones de terapia no insulínica ○ Glucemia >300-350 mg/dl o HbA1c >10-12% ○ Incrementar terapias no insulínicas. |
HIPOGLUCEMIA
Definición:
Episodio de concentración anormalmente baja de glucosa en plasma (con o sin síntomas) en el que el individuo se expone a un daño. En pacientes con diabetes mellitus se define como glucemia sérica <70 mg/dl.
El diagnóstico será confirmado por la presencia de la tríada de Whipple:
- Síntomas autonómicos o neuroglucopénicos
- Glucemia sérica <70 mg/dl
- Mejoría sintomática tras normalización de la glucemia
Factores de riesgo:
Problemas médicos: control estricto de la glucemia, antecedente de hipoglucemia grave, lipohipertrofia en los sitios de inyección, disfunción hepática grave, deterioro de la función renal, disfunción cognitiva/demencia.
Estilo de vida: ejercicio físico intenso, alcohol, monitorización inadecuada de glucosa,
Ingesta reducida: malabsorción de alimentos, enfermedad celíaca, cirugía bariátrica
Clasificación:
| Leve | Moderada | Severa | |
| Consciente | +++ | ++ | – |
| Orientado | +++ | ++ | – |
| Capaz de tragar | +++ | +++ | – |
Manifestaciones clínicas:
| Autonómicos | Neuroglucopénicos | Malestar general |
| Sudoración | Confusión | Cefalea |
| Palpitaciones | Somnolencia | Náusea |
| Temblor | Comportamiento extraño | |
| Hambre | Dificultad al hablar | |
| Incoordinación |
Tratamiento:
| Paciente consciente y capaz de ingerir | Paciente inconsciente y/o incapaz de ingerir |
| ● 15 g de glucosa o equivalente:
● Equivalencias: ○ 200 ml de zumo de fruta ○ 15 ml ( 1 cuchara) de miel ○ 2 sobres de azúcar disueltos en agua |
● Con vía venosa:
○ 20 ml Glucosa al 50% + suero glucosado 500 ml/6 horas ● Sin vía venosa: ○ 1 mg de glucagón (im o sc) |
| Reevaluar la glucemia capilar en 15 minutos y repetir la pauta previa si glucemia < 70 mg/dl | |
| Paciente consciente y capaz de ingerir
> 70 mg/dl |
Paciente inconsciente y/o incapaz de ingerir
> 70 mg/dl |
| ● Administre 20 g de carbohidratos de acción prolongada:
○ 2 galletas ○ 1 rebanada de pan ○ 200-300 ml de leche |
● Continuar con suero glucosado al 10% – 500 ml/6 horas
|
Recomendaciones al alta:
- Revisar la dosis habitual de insulina / hipoglucémicos orales. Reducir la dosis de insulina inmediatamente posterior al episodio de hipoglucemia (un 20-30%) y corregir la pauta previa si se considera necesario.
- Educar sobre la hipoglucemia y remitir a Educación Diabetológica.
- Evitar el uso de sulfonilureas de vida media larga en pacientes con alto riesgo de hipoglucemia (ancianos, polimedicados, desnutridos, con insuficiencia renal o hepática).
PUNTOS A RECORDAR
☺ RECUERDA:
|
AUTORES
Gabriela Alexandra Zapata Maldonado. Médico residente. Servicio de Endocrinología. HUMV.
Bryan Francois Rodríguez Montalvan. Médico residente. Servicio de Endocrinología. HUMV.
David Ruiz Ochoa. Médico Adjunto. Servicio de Endocrinología. HUMV.
Gema de Saro Gutierrez. Médico adjunto. Servicio de Urgencias. HUMV.
Bibliografía
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- Hirsch I, Emmett M. (2022). Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults: Treatment. En: UpToDate, Nathan D (Ed). (accedido el 22 de febrero de 2022)
- Ramrakha, P., Moore, K. y Sam, A. (2019-11). Diabetes y urgencias endocrinas. En Oxford Handbook of Acute Medicine. Oxford, Reino Unido: Oxford University Press. Consultado el 22 de febrero de 2022, de https://oxfordmedicine.com/view/10.1093/med/9780198797425.001.0001/med-9780198797425-chapter-9.
- Dhatariya, K. (2021, junio de). The Management of Diabetic Ketoacidosis in Adults*. ABCD (Diabetes Care) Ltd | Association of British Clinical Diabetologists. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/site_uploads/JBDS_Guidelines_Current/JBDS_02%20_DKA_Guideline_amended_v2_June_2021.pdf
- Walden, E. (2018, febrero de). The Hospital Management of Hypoglycaemia in Adults with Diabetes Mellitus. ABCD – redirect template. http://www.diabetologists-abcd.org.uk/JBDS/JBDS_HypoGuideline_FINAL_280218.pdf
