CRISIS HIPERTENSIVA

La crisis hipertensiva, una elevación aguda y grave de la presión arterial, es un desafío frecuente en urgencias. Se describen las manifestaciones clínicas asociadas a cada tipo de crisis, desde síntomas inespecíficos hasta signos de afectación de órganos vitales.

INTRODUCCIÓN

La hipertensión severa aguda o crisis hipertensiva es un motivo frecuente de consulta en los servicios de urgencias.

En términos generales, se define como la elevación de las cifras de TAS ≥ 180 mmHg y/o una TAD ≥ 110-120 mmHg.

Debe tenerse en cuenta que una cifra de tensión arterial, por sí sola, no define la gravedad, el pronóstico ni la actitud terapéutica en una crisis hipertensiva. En una unidad de Urgencias podemos encontrarnos con tres situaciones:

1.- Hipertensión arterial crónica mal controlada.

2.- Crisis hipertensivas.

1. a) Urgencias
2. b) Emergencias

3.- Falsa crisis hipertensiva: elevación de cifras de TA en relación con situaciones de estrés o dolor.

El elemento diferenciador de cada una de ellas no se basa en las cifras absolutas de TA, sino en la velocidad de instauración de la hipertensión y en la presencia o ausencia de daño en órgano diana, variando la actitud terapéutica en función de la situación.

CONCEPTO DE URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVAS

2.a) URGENCIA: elevación brusca de las cifras de TA (TAS ≥ 180 mmHg y/o una TAD ≥ 120 mmHg) sin evidenciarse lesión de órgano diana.

Si la elevación de dichas cifras de TA ha sido de forma paulatina se consideraría una HTA crónica mal controlada, no una urgencia hipertensiva.

2.b) EMERGENCIA: elevación brusca de las cifras de TA, con los mismos dinteles que para la urgencia, pero asociando lesión de uno o varios órganos diana (SNC, retina, corazón, riñón o vasos sanguíneos).

En el caso de producirse una lesión de órgano diana con cifras de TA elevadas, pero inferiores a 180/120 mmHg, este también se engloba en el diagnóstico de emergencia hipertensiva.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

3.a) URGENCIA HIPERTENSIVA: clínicamente puede cursar de forma asintomática, constituyendo un hallazgo incidental durante el transcurso de un acto médico o manifestarse a través de síntomas inespecíficos (cefalea holocraneal, debilidad, astenia, náuseas…).

Es importante en este contexto diferenciar la “verdadera urgencia” de la “falsa urgencia” (que se define como aquella que sucede en respuesta a situaciones de estrés físico y/o emocional), pues de ello deriva una actitud terapéutica diferente.

3.b) EMERGENCIA HIPERTENSIVA: como se comentó anteriormente en su definición, a las cifras elevadas de TA se suman síntomas derivados de la afectación de órganos diana a nivel sistémico. Puede aparecer alteración del nivel de consciencia, desorientación, bradipsiquia, síntomas que traduzcan focalidad neurológica, dolor torácico, disnea, cefalea con síntomas de alarma, alteraciones visuales… en función de que dicha afectación sea a nivel de sistema cardiovascular, sistema nervioso central, riñón, retina o microvasculatura.

De forma específica, en función del órgano afectado, constituyen emergencias hipertensivas las siguientes entidades:

Afectación cerebro-vascular:

Encefalopatía hipertensiva: cursa con síntomas tales como cefalea de instauración insidiosa, náuseas, vómitos, inquietud, confusión, crisis, incluso pudiendo llegar al coma. Todo ello en relación a un edema cerebral condicionado por el hiperaflujo debido a las elevadas cifras de TA.

ACVA isquémico/hemorrágico: con focalidad secundaria en función del nivel de afectación del SNC. En caso de hemorragia, suele ser típica la afectación de la región de los ganglios basales.

Afectación cardiovascular

Edema agudo de pulmón

Síndrome coronario agudo

Disección aórtica

Trastornos renales

Insuficiencia renal aguda parenquimatosa (proteinuria, hematuria).

Otras

HTA acelerada (maligna): es una lesión difusa de la microvasculatura que se manifiesta con retinopatía hipertensiva avanzada (grados III-IV de Keith-Wegener), fracaso renal agudo y/o anemia hemolítica microangiopática (asociando trombopenia por consumo).

Eclampsia: convulsiones y proteinuria en la segunda mitad del embarazo (o puerperio inmediato) en contexto de cifras muy elevadas de TA.

Exceso de catecolaminas circulantes: feocromocitoma, abuso de drogas (cocaína, anfetaminas) o fármacos (antidepresivos tricíclicos).

DIAGNÓSTICO

A la hora de evaluar a un paciente en el contexto de una crisis hipertensiva debemos ser sistemáticos, llevando a cabo una evaluación lo más exhaustiva posible y que se centrará en los siguientes apartados:

4.a)  ANAMNESIS

Dentro de la sistemática habitual de este apartado, se incidirá en una serie de aspectos relevantes:

–  HTA previa o primer episodio registrado:

– En caso de HTA previa: años de evolución, grado de control, tratamiento de base, adherencia terapéutica y medidas higiénico-dietéticas.

–  Despistaje de consumo de tóxicos: tabaco, alcohol, drogas de abuso.

–  Comorbilidades

– Síntomas específicos que puedan orientarnos a emergencias hipertensivas: alteraciones visuales, cefalea, náuseas, vómitos, alteración del nivel de consciencia, focalidad neurológica, disnea, dolor torácico, palpitaciones o sudoración.

4.b)  EXPLORACIÓN FÍSICA

Incidir en aspectos importantes dentro de este apartado como:

–  Evaluación de fondo de ojo: a ser posible por parte de Oftalmología.

–  Exploración neurológica completa.

–  Signos de insuficiencia cardíaca: PVY, tonos cardíacos, soplos, congestión pulmonar, edemas.

–  Despistaje de soplos (carotídeos, cardíacos, abdominales) y valoración de pulsos periféricos.

4.c)  MEDIDA ÓPTIMA DE LAS CIFRAS DE TENSIÓN ARTERIAL

Para aceptar como óptimas las cifras de TA registradas en un paciente determinado debe realizarse la medición de una forma adecuada, cumpliendo con las siguientes premisas:

• Deben emplearse esfigmomanómetros auscultatorios u oscilométricos validados según protocolo y calibrados de forma periódica.
• Mantener al paciente en sedestación o en decúbito supino en un ambiente relajado y libre de ruidos durante al menos 5’.
• Si existen síntomas de ansiedad, nerviosismo o dolor se debe valorar tratar antes los mismos (ansiolíticos, analgésicos).
• Es preferible la medición en la parte superior del brazo, colocando el manguito a la altura del corazón.
• El manguito debe ajustarse a la circunferencia del brazo (el manguito estándar suele tener 12-13 cm de anchura y 35 cm de longitud). Valorar empleo de manguitos de mayor tamaño si IMC >30.
• Se deben registrar como mínimo 2 mediciones (idealmente 3), dejando 1-2’ de separación entre ambas.
• En caso de diferencias de TAS > 10 mmHg constante entre ambos brazos, se aceptará como válida la cifra más elevada.
• Se recomienda la palpación de pulsos para determinar la frecuencia cardíaca y despistajes de posibles arritmias asociadas (especialmente FA).

4.d)  PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Varían en función de la situación a la cual nos enfrentemos. Pueden darse varias, como las siguientes:

Paciente hipertenso crónico mal cumplidor o con tratamiento inadecuado (infratratado) asintomático: no son estrictamente necesarias.

Sospecha de causa secundaria de HTA: debe ser sospechada en HTA de reciente diagnóstico (especialmente < 30 años) o HTA crónica con buen control y cumplimiento que se descompensa de forma brusca.

En estas situaciones se recomienda derivación a consulta especializada para completar estudio (siempre que se consiga control de las cifras tensionales en Urgencias. En caso contrario, contactar con el nefrólogo de guardia).

En todos los casos agudos (Urgencia y Emergencia): hemograma, bioquímica de rutina, elemental y sedimento, ECG y Rx de tórax.

En Emergencia hipertensiva: en función de la sintomatología, se recomienda solicitar:

–  Seriación enzimática cardíaca (si sospecha de síndrome coronario)

–  TAC craneal (si focalidad neurológica)

–  TAC toracoabdominal (si sospecha de disección aórtica)

–  Ecografía urológica (si fracaso renal agudo)

TRATAMIENTO

5.a)  OBJETIVOS:

Urgencia hipertensiva: reducir gradualmente la presión arterial (PA) por debajo de 160/100 mmHg, en un intervalo de horas a días.

Emergencia hipertensiva: deben evitarse los descensos bruscos de la PA al inicio del tratamiento, recomendándose que la reducción inicial no supere el 25% de los valores durante la primera hora y evitando cifras inferiores a 160/100 mmHg en las seis horas siguientes con el fin de preservar la perfusión de los órganos vitales

5.b)  RECOMENDACIONES (similar para ambos):

– No se recomienda disminuir las cifras por debajo de las habituales del paciente.

– Emplear la vía oral para la Urgencia y la endovenosa para la Emergencia.

– Emplear fármacos antihipertensivos inicialmente de forma aislada y en dosis bajas. Si el control es dificultoso, aumentar las dosis o asociar otros fármacos si fuera preciso.

– Selección del grupo farmacológico a emplear en función de las comorbilidades del paciente.

5.c)  MANEJO

En todos los casos situar al paciente en un box aislado, con la luz apagada e intentar tranquilizarle.

5.c.1. Hipertensión crónica mal controlada

1. a) En caso de HTA conocida e incumplimiento de tratamiento habitual, facilitar medicación habitual y constatar descenso de TA en horas siguientes.
2. b) En caso de correcto cumplimiento terapéutico, realizar ajuste de su tratamiento ambulatorio (aumento de dosis o asociación de nuevo fármaco), constatando descenso cifras TA en horas siguientes.

En ambos casos recomendar seguimiento al alta por su médico de atención primaria en la siguiente semana para ajuste de tratamiento.

5.c.2. Falsa crisis hipertensiva

Frecuentemente son ocasionadas por estrés o dolor. En estos casos no es necesario dar tratamiento antihipertensivo sino tratar la causa o factor desencadenante.

– En caso de nerviosismo emplear ansiolíticos a dosis bajas (diazepam 5-10 mg).

– En caso de dolor, administrar analgesia. Suelen emplearse las pirazolonas (metamizol 575 mg) por su efecto hipotensor.

5.c.3. Urgencia hipertensiva:

Administrar tratamiento antihipertensivo por vía oral, seleccionando el fármaco en función de las comorbilidades del paciente (tabla 1). Está contraindicada la vía sublingual por su absorción errática, pudiendo precipitar un descenso de las cifras de TA más acusado de lo deseable, aumentando el riesgo de isquemia de órgano diana.

Reevaluación cada 1-2 horas para valorar si necesidad de repetir medicación o añadir alguna otra.

5.c.4. Emergencia hipertensiva:

Esta situación confiere un riesgo vital, por lo que deben adoptarse las siguientes medidas generales:

– Ubicar al enfermo en un lugar con posibilidad de monitorización continua y vigilancia clínica estrecha.

– Monitorización continua de parámetros hemodinámicos.

– Monitorización horaria de la diuresis.

– Valoración periódica del nivel de consciencia

– Canalización de vía venosa periférica para tratamiento

Dependiendo del cuadro clínico por afectación de órgano diana, el descenso de las cifras debe ser más o menos agresivo. Situaciones clínicas como un ACVA o un IAM requieren realizarlo con precaución mientras que en otros casos, como el EAP o la disección aórtica aguda debe realizarse de manera más agresiva. El tratamiento de elección variará en función de la patología (tabla 2).

¹ Labetalol contraindicado en insuficiencia cardiaca, asma, EPOC, bloqueo cardiaco, bradicardia.

² Contraindicado en cardiopatía isquémica, ACVA, aneurisma disecante.

 PUNTOS A RECORDAR: tabla 3

 AUTORES

José Luis González Fernández. Médico adjunto. Servicio de Urgencias HUMV

Alejandro Aguilera Fernández. Médico residente. Servicio de Nefrología HUMV

Mario Pérez Arnedo. Médico residente. Servicio de Nefrología HUMV

BIBLIOGRAFÍA

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