CONCEPTOS GENERALES DEL TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

El traumatismo raquimedular (TRM) es una lesión devastadora que puede alterar drásticamente la vida de una persona, causando discapacidad permanente e incluso la muerte. La complejidad de la columna vertebral y la fragilidad de la médula espinal hacen que estas lesiones sean un desafío tanto en el diagnóstico como en el tratamiento.

INTRODUCCIÓN

Definimos traumatismo raquimedular (TRM) como cualquier lesión orgánica o funcional de las estructuras óseas, discales o ligamentosas del raquis, o de los tejidos que éste protege (cordón medular, raíces nerviosas, meninges, vasos, etc.), secundaria a un intercambio brusco de energía cinética.

EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia comunicada en los diferentes estudios epidemiológicos resulta ampliamente variable y depende básicamente de la inclusión o no de las fracturas vertebrales osteoporóticas, que pueden aparecer tras mínimos traumatismos e inclusive de forma espontánea, y que son la forma más frecuente de lesión traumática espinal.

Según las últimas estimaciones del National Spinal Cord Injury Database de 2016 la incidencia anual de lesión medular en EEUU es de aproximadamente 54 casos por cada millón de habitantes, unos 17.000 nuevos casos cada año. Como casi toda la patología traumática, afecta sobre todo a varones (80%) en torno a los 42 años. En Europa los datos varían desde los 10 casos por millón de habitantes-año en los Países Bajos hasta los más de 50 casos de Portugal.

En nuestro medio, la Federación Nacional ASPAYM (Asociación de Lesionados Medulares y Grandes Discapacitados Físicos) hace en 2013 un análisis concluyendo que cerca de 1.000 españoles sufren cada año una lesión medular traumática, lo que supone una incidencia de 12 a 20 casos anuales por millón de habitantes. Según los datos de este estudio, los traumatismos raquimedulares se producen sobre todo en varones (4:1) entre los 30 y los 40 años de edad. Entre las causas más frecuentes están los accidentes de tráfico (38.5%) -incluyendo tanto ocupantes de vehículos (coche o moto) como atropellos en la vía pública- que representan más del 70% de las lesiones medulares y son una importante causa de discapacidad. Otras causas son los accidentes laborales, las caídas desde alturas (tejados, terrazas, escaleras, árboles…) o los intentos de suicidio (5%). Las actividades deportivas suponen una media de alrededor del 10% en las series revisadas, con las zambullidas como el factor causal más frecuente.

El 50% de las lesiones de etiología traumática se producen a nivel cervical y muchas de ellas cursan con algún grado de lesión neurológica. Las lesiones torácicas son las siguientes en frecuencia, encontrándose las lumbosacras en último lugar. Si desglosamos por segmento lesional, C5 es el más frecuente, seguido por el C6, T12, C7 y L1.

La repercusión socio-económica es muy importante, ya que, cuando existe lesión neurológica asociada, la mortalidad a un año varía entre el 5% y el 15%, y los supervivientes se mantienen ingresados en un hospital una media de seis meses durante los dos siguientes años.

BIOMECÁNICA

El raquis debe conciliar dos imperativos mecánicos contradictorios: estabilidad y flexibilidad. La estabilidad resulta primordial para la función de protección de la médula espinal y el soporte mecánico del tronco. La flexibilidad es fruto de la configuración en múltiples piezas anatómicas superpuestas y conectadas mediante elementos ligamentosos y musculares, relacionándose la amplitud de los movimientos en cada nivel con la orientación y forma de las carillas articulares y los discos intervertebrales.

Desde el punto de vista biomecánico, el principal problema que puede derivarse de un TRM es la pérdida de la estabilidad espinal como consecuencia de la lesión de sus componentes óseos, discales y/o ligamentarios. White y Panjabi definieron la inestabilidad de la columna como la pérdida de la habilidad de ésta para mantener, en condiciones de carga fisiológica, las relaciones anatómicas entre las vértebras sin que se produzcan lesiones neurológicas, deformidad o dolor incapacitante. Este concepto es, empero, amplio y subjetivo, motivo por el que dichos autores crearon unos criterios para determinar si un determinado segmento era inestable o no en función de su localización, y que serán expuestos en capítulos sucesivos.

En 1983, Francis Denis, en un intento de reclasificar las fracturas de la región toraco-lumbar, introdujo la teoría de los tres pilares en la biomecánica del raquis, que se ha extendido al resto de las lesiones espinales tanto traumáticas como no traumáticas. Como regla general, aquellas lesiones que afectan a dos de los tres pilares vertebrales deben ser consideradas inestables y son candidatas a valoración quirúrgica. El pilar anterior se encuentra formado por el ligamento longitudinal común anterior, la mitad anterior del cuerpo vertebral y la mitad anterior del anillo fibroso; el pilar medio por la mitad posterior del cuerpo vertebral, la mitad posterior del anillo fibroso y el ligamento longitudinal común posterior; y el pilar posterior por el arco vertebral posterior y el complejo ligamentario posterior, incluyendo las articulaciones interfacetarias (figura 1).

Figura 1. Representación de la teoría de estabilidad basada en las tres columnas de Denis.

VALORACIÓN CLÍNICA

3.A) ¿PUEDE PRESENTAR EL PACIENTE UN TRM?

En los siguientes supuestos existe un traumatismo raquimedular hasta que demostremos lo contrario:

• 
  Los pacientes con depresión del nivel de consciencia no pueden quejarse ordenadamente de dolor ni transmitir su sintomatología, por lo que deben ser considerados de alto riesgo para lesión raquimedular traumática.
• 
  Existen series en la literatura en las que hasta un 20% de fracturas vertebrales pasan inadvertidas en pacientes politraumatizados con otras lesiones asociadas, sobre todo en traumatismos cerrados y pacientes inconscientes.
• Mecanismo del traumatismo compatible.

Aquellos traumatismos que provoquen fuerzas que actúen directamente sobre el raquis, sobre todo si éste se encuentra fuera de su posición de reposo, pueden potencialmente lesionarlo. Estos mecanismos incluyen las aceleraciones-deceleraciones bruscas (p.e. accidente de circulación por alcance posterior de otro vehículo), las compresiones (p.e. salto de cabeza a una piscina), las torsiones/cizallamientos (p.e. accidente de circulación con vueltas de campana), etc.

• Clínica sugestiva.

El dolor raquídeo, ya sea espontáneo o provocado, y acompañado o no de limitación de la movilidad segmentaria por rigidez o contractura, debe alertarnos sobre la posible presencia de una lesión traumática raquídea.

• Focalidad de vías largas en un paciente traumático con buen nivel de consciencia.

Es importante recordar que la focalidad neurológica asociada a lesión encefálica de origen traumático suele cursar con un deterioro más o menos grave del nivel de consciencia, por lo que ante un paciente que ha sufrido un traumatismo, que se encuentra consciente y que presenta focalidad de vías largas una de las causas que primero hay que descartar es la presencia de un TRM.

3.B) ESTIMACIÓN DE LA GRAVEDAD SISTÉMICA

Procederemos de igual forma que la descrita en el apartado del TCE, evaluando la estabilidad respiratoria y hemodinámica del paciente (tensión arterial, frecuencia cardiaca y patrón respiratorio), procediendo con posterioridad, si el enfermo mostrase signos de inestabilidad, a permeabilizar la vía aérea, asegurar la respiración y corregir los trastornos circulatorios que pudiese presentar.

También debemos valorar la existencia de otras lesiones traumáticas asociadas que requieran una actuación preferente en tórax, abdomen, cráneo o pelvis.

3.C)  VALORACIÓN NEUROLÓGICA

La exploración neurológica es fundamental para localizar la lesión, pero debemos recordar que el déficit sólo resulta definitivo una vez pasada la fase de shock medular, secundaria a la ausencia de actividad refleja por debajo del nivel lesional. Por consenso, se considera que el shock medular se ha resuelto cuando el reflejo bulbo-cavernoso reaparece, circunstancia que suele ocurrir entre las 24 horas y las 72 horas del traumatismo. Sin embargo, algunos autores defienden que esta fase no finaliza hasta que el arco del reflejo miotático se recupera, y otros hasta que comienza a aparecer función refleja en el músculo detrusor, con lo que podría perdurar durante semanas e inclusive meses.

La clínica neurológica dependerá del nivel en el que se ha producido el daño traumático. Habitualmente, el cordón medular finaliza a nivel del disco intervertebral L1-L2, por lo que las lesiones situadas por encima de este nivel se manifestarán como síndromes de motoneurona superior, con hipertonía e hiperreflexia, mientras que las que se sitúan por debajo lo harán en forma de síndrome de motoneurona inferior, con hipotonía e hiporreflexia. No es objetivo de este capítulo realizar una descripción detallada de los diferentes síndromes de afectación medular o radicular, o de los aspectos clínicos que permiten llegar al diagnóstico del nivel lesional (figura 2), aunque es necesario recordar dos situaciones ligadas a la altura en la que se produce la lesión y que, potencialmente, pueden poner en peligro la vida del paciente.

Figura 2. Hallazgos clínicos específicos en función del nivel lesional.

• Lesiones por encima de T6: Una vez superada la fase de shock medular, las respuestas nociceptivas generadas por debajo del nivel lesional pueden provocar la aparición de un cuadro disautonómico conocido como disreflexia autónoma. Esta complicación se debe a la desaferentización simpática sublesional y provoca una respuesta exagerada del sistema nervioso simpático que no puede ser controlada por los sistemas inhibidores tronco-encefálicos. La clínica típica consistente en hipertensión de instauración ictal, acompañada de bradicardia, cefalea, sudoración profusa y eritema cutáneo por encima del nivel lesional, mientras que por debajo de la lesión se suele objetivar pilo-erección.
• Lesiones por encima de C5: El núcleo motor del diafragma se encuentra en las motoneuronas del asta anterior de los mielómeros C3-C5, por lo que cualquier lesión medular por encima de este nivel se acompañará de un fallo en la dinámica muscular inspiratoria y, por tanto, de insuficiencia respiratoria, requiriendo de apoyo ventilatorio, habitualmente permanente.

Con el fin de evitar la ambigüedad que se generaba a la hora de describir la exploración neurológica de los enfermos con TRM, la American Spinal Injury Association (ASIA) desarrolló una escala que evalúa la función neurológica sensitiva y motora por debajo del nivel lesional y cuya última revisión ha sido efectuada en el 2006 (figura 3).

Figura 3. Escala estandarizada internacional para la valoración y clasificación de la lesión medular traumática. Reproducida con permiso de la American Spinal Injury Association.

A la hora de aplicar la escala es necesario seguir un orden para la exploración. La asociación americana recomienda el siguiente:

1. Determinar el nivel sensitivo para el hemicuerpo izquierdo y el hemicuerpo derecho.
2. Determinar el nivel motor para el hemicuerpo izquierdo y el hemicuerpo derecho.

Entre T1 y L2 no existen músculos guía que comprobar, por lo que el nivel motor se presupone superponible al nivel sensitivo.

1. Determinar el nivel neurológico

El nivel neurológico se define como el último mielómero en el que la función sensitiva es normal y la totalidad de la musculatura correspondiente se encuentra al menos a 3/5 (p.e. en el caso de un TRM que presenta una anestesia total desde C6 inclusive en el lado izquierdo y desde C7 en el lado derecho, con una plejia de toda la musculatura desde C7, el nivel neurológico será C5).

1. Determinar si la lesión es completa o incompleta.

Para ello es necesario determinar la integridad sensitiva y motora de los mielómeros S4-S5 (región anal), definiéndose la lesión completa (ASIA A) como la ausencia de sensibilidad y actividad motriz voluntaria en la región anal. El resto de las lesiones son incompletas (figura 4).

1. Adscribir al paciente a un grado en la escala ASIA.

Figura 4. Algoritmo para la adscripción de un grado ASIA en el paciente afectado de traumatismo raquimedular.

FACTORES INTERCURRENTES

Resulta fundamental recoger del propio paciente o de sus acompañantes, según proceda, determinada información que podría hacernos cambiar nuestra actitud inicial.

• Lugar y hora a la que se produjo el traumatismo.
• Mecanismo, secuencia temporal e intensidad.
• Ingesta de tóxicos (alcohol, drogas, fármacos, etc.)
• Antecedentes patológicos del paciente: enfermedad neurológica, cardiológica, endocrinológica o hematológica, hepatopatía, tratamiento con fármacos anticoagulantes o antiagregantes, etc.

PRUEBAS DE NEUROIMAGEN

4.1. RADIOLOGÍA SIMPLE

En principio no se recomienda realizar estudio radiológico alguno a pacientes que se encuentren plenamente conscientes y que no refieran dolor ni contractura raquídea, exceptuando politraumatizados y enfermos bajo los efectos de tóxicos.

El resto de los pacientes debe ser evaluado inicialmente mediante radiología simple postero-anterior y lateral (figura 5). Debemos tener en consideración que la mayor parte de las lesiones traumáticas van a situarse en las zonas de transición cérvico-torácica y toraco-lumbar, por lo que es imprescindible que éstas se visualicen correctamente.

Figura 5. Radiología simple del raquis cervical. (* Imagen propia) Las líneas vertebral anterior (LVA), vertebral posterior (LVP) y espino-laminar (LEL) permiten detectar la presencia de desplazamientos vertebrales (listesis) que podrían traducir la existencia de una inestabilidad vertebral. De igual forma el aumento de la distancia interespinosa (DIE) suele encontrarse en relación con la afectación del complejo ligamentario posterior, especialmente si se asocia a una exagerada angulación del espacio discal correspondiente. Resulta importante valorar la alineación de las apófisis espinosas (LIE) y la distancia interpedicular (DIP) en la proyección postero-anterior, ya que pueden alterarse en estallidos vertebrales, lesiones del arco posterior vertebral o si la fractura se ha producido por un mecanismo de rotación-torsión.

4.2. TC HELICOIDAL CON RECONSTRUCCIÓN MULTIPLANAR

Está indicada cuando se objetivan anomalías en la radiología simple o ésta no es de calidad suficiente, situación que suele ser la norma más que la excepción en politraumatizados y pacientes subreactivos, en los que además es habitualmente necesaria la realización de TCs de otras localizaciones, siendo en la mayor parte de las ocasiones más rentable realizar simultáneamente una TC que repetir la radiología simple.

4.3. RESONANCIA MAGNÉTICA

Básicamente tiene dos indicaciones, y en ellas su solicitud debe ser supervisada por el especialista que se encargue de esta patología (en nuestro hospital la consulta urgente para patología traumática raquídea se realiza al neurocirujano de guardia). La indicación primordial es el paciente con una lesión medular cuyo déficit neurológico no se justifica plenamente por los hallazgos de la radiología simple y/o el TC vertebral, en el que como norma la RM se realizará con carácter urgente.

También puede ser necesario obtener una RM para valorar la integridad de las estructuras ligamentosas y discales cuando existe duda acerca de la estabilidad de alguna lesión raquídea.

ACTITUD y TRATAMIENTO

5.A) MEDIDAS GENERALES

Como en cualquier otra patología, lo primordial es evitar que las lesiones que presenta el paciente empeoren. En algunos estudios hasta un 20% de los enfermos se deterioraron durante su traslado, y se cree que en la mayor parte de los casos este deterioro se debió a maniobras inadecuadas de movilización.

• Inmovilización del paciente.

Todo paciente en el que se sospeche un TRM debe ser manejado inicialmente como si lo presentase hasta que consigamos demostrar lo contrario. Debemos inmovilizar el raquis cervical con un collarín rígido en posición neutra y emplear una tabla de traslado especialmente diseñada para este tipo de enfermos (backboard).

• Mantener estabilidad hemodinámica y respiratoria.

Al igual que ocurre en el TCE, en el TRM existe también la lesión secundaria debida a isquemia medular asociada al traumatismo. Por ello es mandatario mantener la TA media del paciente por encima de los 85-90 mm Hg, evitando episodios de hipotensión.

Hemos de recordar que no es infrecuente que el nivel neurológico ascienda un par de segmentos durante las primeras 72 horas. En el caso del TRM cervical existe, por tanto, riesgo de que se afecten los mielómeros en los que se encuentra el núcleo motor del diafragma durante la evolución inicial del paciente, lo que conllevaría el desarrollo de una insuficiencia respiratoria que podría requerir de intubación o traqueostomía. Se trata entonces, por definición, de pacientes de alto riesgo que, una vez estabilizados, deben ser trasladados a la UCI del hospital de nivel III más cercano.

5.B) TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Además de las recomendaciones estándar de soporte nutricional hiperproteico y prevención de los eventos trombóticos con heparinas de bajo peso molecular a dosis estándar, existen dos tratamientos dirigidos específicamente a mejorar el pronóstico de la lesión medular, aunque su efectividad es dudosa, y no existe indicación formal para su uso.

• Metilprednisolona (Urbason^®, Solu Moderin^®)

Existe una importante controversia acerca de la utilidad de la metilprednisolona a altas dosis para mejorar el pronóstico funcional de la lesión medular aguda en traumatismos no penetrantes de menos de 8 horas de evolución. Aunque la pauta clásica de un bolo endovenoso de 30 mg/Kg seguido de una perfusión continua a 5.4 mg/Kg/h durante las 24 horas siguientes, si han transcurrido <3 h desde el traumatismo, o durante las 48 horas siguientes, si han transcurrido entre 3 y 8 horas desde el traumatismo hasta el inicio del tratamiento, se relacionó inicialmente con mejor resultado neurológico en los estudios NASCIS, los análisis posteriores no han conseguido objetivar beneficio alguno en su uso y sí importantes efectos adversos, sobre todo en forma de infecciones respiratorias nosocomiales.

De hecho, en algunos pacientes (p.e. diabéticos o inmunodeprimidos) su utilización puede resultar especialmente deletérea, hasta el punto de considerarse la megadosis de metilprednisolona responsable del fallecimiento de 1 de cada 30 tratados. Por ello, el Congress of Neurological Surgeons recomendó que “solo debe iniciarse el tratamiento con esteroides a altas dosis con el conocimiento de que la evidencia que sugiere efectos secundarios dañinos es más consistente que cualquier sugerencia de beneficio clínico”.

• Gangliosido GM-1

En los estudios randomizados realizados no parecen objetivarse claros beneficios, exceptuando quizá una recuperación más rápida, aunque los dos brazos de tratamiento alcanzaron el mismo resultado neurológico a las 26 semanas. Al contrario de lo que ocurre con los esteroides, los efectos colaterales no son significativamente mayores en los pacientes tratados con gangliosido GM-1, por lo que este fármaco podría ser una opción terapéutica en algunos casos. El tratamiento se inicia con una dosis de carga de 300 mg, y se continúa con 100 mg diarios durante 56 días.

5.C) ESTABILIZACIÓN QUIRÚRGICA

Se recomienda tratamiento quirúrgico de todas las lesiones potencialmente inestables, sobre todo si existe invasión del conducto raquídeo. La urgencia del tratamiento dependerá, fundamentalmente, del estado neurológico del paciente. Las fracturas inestables en enfermos con lesiones medulares incompletas requerirán estabilización urgente, mientras que si la lesión medular es completa la cirugía puede diferirse.

En los últimos años, parafraseando el término acuñado para el tratamiento de los ictus “Tiempo es cerebro”, ha emergido una corriente de opinión dentro de los equipos implicados en el manejo de la lesión medular traumática que promulga la cirugía precoz en este tipo de pacientes, bajo el lema “Tiempo es médula”, defendiendo la descompresión y estabilización en las primeras 24 horas tras el traumatismo de todo lesionado medular que lo requiera.

PUNTOS A RECORDAR

 AUTORES

Victor García Milán. Médico residente. Servicio de Neurocirugía.

Rousinelle da Silva Freitas. Médico  adjunto. Unidad de Raquis Quirúrgico

María Andrés Goméz. Médico adjunto. Servicio de Urgencias.

Paloma de la Dehesa Cueto-Felgueroso. Médico adjunto. Unidad de Raquis Quirúrgico.

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