El término “Adulto Mayor” (AM) se refiere a individuos mayores de 70 años, un grupo demográfico extenso y diverso que enfrenta distintos grados de envejecimiento y exposición a enfermedades, factores de riesgo, y elementos socioambientales.
INTRODUCCIÓN
El término Adulto Mayor (AM) engloba a todos los pacientes mayores de 70 años que cumplen unas características especiales:
- Grupo de población heterogéneo que abarca un grupo de edad amplio (aproximadamente 4 décadas de la vida). Con un impacto del envejecimiento y exposición a enfermedades, factores de riesgo o agentes socioambientales muy diferentes. Desde el AM robusto, con unas características muy similares a los adultos jóvenes, a AM en situación de discapacidad severa, pasando por el grueso de población que nos interesa en este tema que es el AM frágil. En general en la comunidad la inmensa mayoría del AM mantiene una vida activa e independiente, viviendo en su domicilio y sin necesidad de apoyo social. Alrededor de un 30% puede padecer algún grado de dependencia en actividades habituales, sólo un 10-15% para Actividades Básicas de la Vida Diaria y el 3% presentan grado de dependencia severa.
- En este contexto la edad por sí misma no puede tomarse como única condición para la toma de decisiones. Tienen un mayor pronóstico la situación basal (SB) previa, la existencia de deterioro cognitivo o el impacto de la comorbilidad asociada.
- El AM se ha convertido en un gran frecuentador del Servicio de Urgencias (SUH). En el HUMV en el 2021 ,del total de las urgencias atendidas (149.980), el 22,45% (33.672) correspondieron a pacientes de más de 70 años.
- Cuando un AM acude a los SUH, lo hace en la mayoría de los casos de una manera adecuada y justificada (mucho más que personas más jóvenes con patología más banal que podría ser atendida en Atención Primaria). Acuden porque están sufriendo una enfermedad aguda. En AM frágiles, la enfermedad aguda puede desencadenar un compromiso severo en la salud, además de las peculiaridades que se describirán más adelante. Aquí surge la pregunta ¿Cómo identificar a los AM frágiles? ¿Qué manejo debemos llevar a cabo en el adulto mayor frágil en el SUH?
CONCEPTO DE FRAGILIDAD
La “fragilidad” es un síndrome o estado de riesgo, resultado de la disminución asociada a la edad de la reserva funcional en múltiples sistemas (osteomuscular, neuroendocrino, inmunológico, vascular…), que genera un aumento de vulnerabilidad ante estresores, como son la enfermedad aguda (infección urinaria, estreñimiento, infección respiratoria, insuficiencia cardíaca), la hospitalización, cirugías, pruebas complementarias invasivas, fármacos… disminuyendo el umbral a partir del cual se produce el fracaso clínico sintomático y aparecen la discapacidad, dependencia y muerte.
Por tanto, este término es totalmente diferente conceptualmente hablando del envejecimiento fisiológico, y no solamente depende de éste. Otros factores como los sociodemográficos, educacionales, psicológicos, nutricionales, baja actividad física y enfermedades como la demencia, depresión, endocrinopatías, patologías cardíacas y respiratorias o el cáncer pueden contribuir a ella. Por ello, aunque con la edad aumenta la prevalencia y el poder predictivo para eventos adversos de la fragilidad, ésta es un mejor predictor de complicaciones que la propia edad cronológica.
La fragilidad en los adultos mayores tiene una prevalencia estimada del 10% en la comunidad aumentando en otras poblaciones como la hospitalaria (18-40% de los pacientes).
Debemos hacer una diferenciación clara entre fragilidad y discapacidad. La fragilidad se localiza en el punto previo a la discapacidad (circunstancia de riesgo en el AM frágil ante un estresor que no es tratado de manera precoz y de manera adecuada).
PRESENTACIÓN CLÍNICA DEL ADULTO MAYOR FRÁGIL EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
En la mayoría de los casos, la forma de presentación atípica de la enfermedad aguda, la presencia de comorbilidad intensa y de polifarmacia, implica una evaluación clínica más compleja que puede llevarnos a la realización de un gran número de pruebas diagnósticas, interconsultas a más especialistas, estancias más prolongadas en Urgencias, así como una mayor probabilidad de ingreso, muchas veces sin un enfoque claro. Otras muchas veces el adulto mayor frágil es dado de alta con problemas que no son detectados o tratados que muchas veces conllevan visitas continuadas al SUH. De ahí la importancia de identificar este tipo de pacientes de una manera precisa.
Hace más de dos décadas que se intenta describir de una manera adecuada el síndrome de fragilidad. Existen dos modelos con validez de concepto y valor predictivo. Inicialmente se desarrolló el fenotipo desarrollado por Linda Fried, considerado el “Gold Estándar”, reservado sobre todo para asistencia especializada e investigación. (Tabla 1)
Tabla 1. Criterios de Fragilidad (Fried et cols).
| Pérdida de peso no intencionada > 5 kg o bien > del 5% del peso corporal en el último año. |
| Debilidad muscular Fuerza prensora < 20% del límite de la normalidad ajustado por sexo e por índice de masa corporal. |
| Baja resistencia-cansancio A pequeños esfuerzos, autorreferido por la misma persona e identificado por dos preguntas de la escala CES-D (Center Epidemiological Studies-Depression). |
| Lentitud de la marcha Velocidad de la marcha al recorrer una distancia de 4,5 m < 20% del límite de la normalidad ajustado por sexo y altura. |
| Nivel bajo de actividad física Cálculo del consumo de calorías semanales por debajo del quintil inferior ajustado por sexo. |
Posteriormente se desarrolló el modelo de Múltiples dominios (Rockwood and Mitnistski, 2007), que incluye la presencia de diversas situaciones que pueden originar fragilidad. (Tabla 2).
Tabla 2. Condiciones que definen situación de Fragilidad.
| Presencia de comorbilidad severa. |
| Polifarmacia (Tratamiento con más de 5 fármacos) y la iatrogenia farmacológica. |
| Presencia de demencia o episodio agudo de delirium. |
| Presentación atípica de la enfermedad o respuesta al tratamiento. |
| Desnutrición o pérdida de peso importante. |
| Trastorno de la marcha y/o caídas de repetición. |
| Presencia de sarcopenia. |
| Padecimiento de otros síndromes geriátricos asociados (Tabla 3). |
Tabla 3. Principales Síndromes Geriátricos.
| Deterioro funcional. |
| Trastorno de la marcha. Caídas. |
| Inmovilismo. |
| Deterioro cognitivo. |
| Delirium, agitación y otros síntomas conductuales. |
| Depresión. |
| Alteraciones del sueño. |
| Anorexia. Pérdida de peso. Desnutrición. |
| Disfagia. |
| Osteosarcopenia. |
| Deshidratación. |
| Estreñimiento. Impactación fecal. |
| Incontinencia urinaria y fecal. |
| Alteraciones sensoriales: sobre todo visión, audición y propiocepción. |
| Problemas en la comunicación. |
| Alteraciones de la piel: prurito, úlceras por presión. |
| Polifarmacia e iatrogenia farmacológica. |
| Fragilidad social. Aislamiento. Soledad. |
A partir de estas condiciones se ha desarrollado la Escala de Fragilidad Clínica (Clinical Frailty Scale). Es una escala muy visual, breve y global que ha sido validada para su uso tanto por personal facultativo como por enfermería. En ella se tienen en cuenta aspectos como la comorbilidad, la presencia de demencia y la situación funcional. La planteamos como una manera práctica de poder clasificar a los AM en un contexto como es el SUH (Figura 1).
Figura 1. Clinical Frailty Scale.
Nos clasifica al paciente en Robusto (Tipo 1), situación de Prefragilidad (Tipo 2-3), el fenotipo frágil (Tipo 4-6), y por último la situación de discapacidad y final de vida (Tipos 7-9).
De esta manera bastante intuitiva podemos detectar al adulto mayor de alto riesgo y que se beneficiaría de una valoración geriátrica mucho más profunda que es la herramienta fundamental de trabajo que utilizamos en el servicio de Geriatría (Tabla 4).
Tabla 4. Valoración Geriátrica
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ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA ATENCIÓN DE LOS AM FRÁGILES EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
- El principal objetivo es identificar al AM Frágil.
- La valoración del AM Frágil es compleja, por ello es necesario profundizar en la formación en Geriatría a los médicos de Urgencias.
- El modelo de atención del AM en Urgencias debe ser global y no debe abarcar solo el episodio agudo.
- Una vez detectado al AM de alto riesgo, está indicada la valoración geriátrica a cargo del especialista en Geriatría para conseguir la mayor precisión diagnóstica posible, valorar la adecuación del ingreso o bien la valoración del alta y el seguimiento a nivel ambulatorio. (Figura 2).
RECOMENDACIONES PRÁCTICAS RELATIVAS AL AM FRÁGIL EN EL SERVICIO DE URGENCIAS: PUNTOS A RECORDAR
| ☺ RECUERDA:
El principal objetivo es la intervención precoz sobre el AM frágil para prevenir el deterioro funcional y retrasar su progresión. Algunas recomendaciones pueden ser útiles en el abordaje de al enfermedad aguda:
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AUTORES
Carmen Laguna Cárdenas. Médico adjunto. Servicio de Urgencias. HUMV.
Jimmy Flores Valderas. Médico adjunto. Servicio de Geriatría. HUMV.
Ana Blanco Moreno. Médico residente Medicina Familiar y Comunitaria.
Violeta Cantera Tapia. Médico residente Medicina Familiar y Comunitaria.
BIBLIOGRAFÍA
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