El diagnóstico clínico de las ITS presenta desafíos debido a la variabilidad de síntomas y a la frecuencia de infecciones asintomáticas.
[TOC]
DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
URETRITIS Y CERVICITIS:
Frecuente asociación entre uretritis gonocócica y no gonocócica.
- Exploración:
– Secreción mucosa o purulenta espontánea, a nivel uretral o cervical +/- disuria, en cualquier persona sexualmente activa. Las uretritis en el varón son frecuentemente sintomáticas, pero tanto las cervicitis como las uretritis en mujeres suelen ser asintomáticas o con escasa sintomatología.
– Varones: Además, eritema del meato, dolor irradiado a epidídimo y/o testículos, edema y endurecimiento del epididímo y/o balanitis.
– Mujeres: Ectopia cervical con edema de la mucosa, sangrado endocervical inducido por la toma de muestras, dolor leve a la movilización lateral del cérvix y anejos. Más del 50% de las mujeres con cervicitis tienen exploraciones anodinas.
- Complicaciones de las uretritis y cervicitis: Más frecuentes por gonorrhoeae.
– Varones: Epididimitis y/u orquitis, síndrome de Reiter (Artralgias, artritis y tenosinovitis). Los pacientes con infección gonocócica diseminada no suelen presentar síntomas genitales.
– Mujeres: Enfermedad pélvica inflamatoria (C. trachomatis y N. gonorrhoeae): dolor agudo en hemiabdomen inferior, cérvix y anejos.
– Tinción de Gram del exudado uretral (positivo si más de 5 leucocitos/campo)
– Cultivo en medios selectivos.
ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA (EPI):
Endometritis, salpingitis, abscesos tubo-ováricos y peritonitis pelviana. N. gonorrhoeae y C. trachomatis como principales microorganismos.
- Exploración: Amplio espectro de signos y síntomas, que pueden retrasar el diagnóstico y tratamiento, siendo causa de infertilidad.
-Anamnesis: Edad, métodos anticonceptivos y actividad sexual.
-Dolor abdominal bajo o anexial, y a la movilización del cérvix
-Fiebre
-Aumento del flujo vaginal
-Aumento de la velocidad de sedimentación globular
-Demostración microbiológica de infección por N. gonorrhoeae o C. trachomatis.
-Ecografía intravaginal que demuestre trompas engrosadas y/o con líquido dentro o fuera de las mismas.
El criterio definitivo para el diagnóstico de EPI es la evidencia histopatológica de endometritis en la biopsia endometrial y/o alteraciones laparoscópicas compatibles con EPI.
- Toma de muestras para microbiología:
– Exudado endocervical para Gram y cultivo de N. gonorrhoeae y S agalactiae
– Serologías: Sífilis y VIH.
– Sólo se investigarán otros microorganismos (anaerobios, Haemophilus, enterobacterias u otros), en caso de laparoscopia y obtención de muestras procedentes de abscesos tubo-ováricos.
- Criterios de hospitalización: En ausencia de los siguientes criterios, queda a juicio del facultativo la gravedad de la paciente que justifique el ingreso:
-Pacientes con abscesos tubo-ováricos
-Dudas razonables sobre la existencia de abdomen agudo (apendicitis, embarazo extrauterino,etc.) cuya existencia no ha podido ser totalmente excluida.
-Embarazo.
-Fracaso del tratamiento empírico previo (ausencia de mejoría clínica en 24-48 horas).
-La paciente no es capaz de seguir un tratamiento ambulatorio o presenta signos de intolerancia al mismo.
-Pacientes con absceso tubo-ovárico que se sospeche puedan precisar tratamiento quirúrgico.
-Pacientes inmunodeprimidos (infección por VIH u otras causas).
- Tratamiento: gonorrhoeae, C. trachomatis, anaerobios, bacterias Gram negativas facultativas y estreptococos.
| Paciente en régimen de tratamiento ambulatorio (14 días de tratamiento) | |
| Ceftriaxona 1g im. ó ev (dosis única)
+ Doxiciclina 100mg/12h vo + Metronidazol 500 mg/8-12h vo |
Alergia a betalactámicos:
1.- Levofloxacino 500mg/24h vo MÁS: ● Clindamicina 450mg/8h ó ● Metronidazol 500mg/12h vo
2.- Moxifloxacino 400 mg/24h vo. solo?
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| Paciente en régimen de tratamiento hospitalario | |
| Cefoxitina 2g/6h ev
ó Amoxicilina-clavulánico 1g/8h ó Ertapenem 1g/24h ev ó Piperacilina-Tazobactam 4 g/8h ev
AÑADIR AL TRATAMIENTO ANTERIOR: Doxiciclina 100mg/12h vo ó ev (mínimo 4 días).
Continuar con Doxiciclina 100mg/12h vo hasta completar 14 días. ???
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Alergia a betalactámicos:
Clindamicina 900mg/8h ev MÁS:
● Gentamicina 5mg/kg/24h ó ● Aztreonam 1 g/8h ev
Levofloxacino 500mg/24h ev + Metronidazol 500mg/8h ev, pasando a vía oral tras defervescencia. Mantener 14 días.
Tigeciclina 100 mg (dosis de carga), seguido de 50mg/12h ev. Continuar con Doxiciclina hasta completar 14 días. |
PROCTITIS:
Gonococia rectal, sífilis ano-rectal, infección por trachomatis, virus herpes o virus del papiloma humano.
- Exploración:
– Eritema y/o secreción mucopurulenta rectal visualizada con anuscopio.
– Valorar palmas y plantas (sífilis secundaria) y la coexistencia de adenopatías, pápulas, chancros, condilomas, úlceras ó secreciones en la zona perianal.
VULVOVAGINITIS
Por Trichomonas vaginalis
- Exploración:
– Secreción vaginal anormal, amarillento-verdosa, variable en consistencia e intensidad. A veces se observa la presencia de burbujas debido a la producción de gas por T. vaginalis.
– Inflamación vulvo-vaginal.
– Cérvix frambuesa (2%)
– Normal (5-15%)
VAGINOSIS BACTERIANA
- Exploración:
– Secreción vaginal que recubre las paredes vaginales.
– No suele haber inflamación vulvar.
- Complicaciones:
– Endometritis y enfermedad pélvica inflamatoria, abortos, parto pretérmino, rotura prematura de membranas y corioamnionitis.
INFECCIONES FARÍNGEAS
Gonorrhoeae y C. trachomatis. Faringitis de repetición que no responden al tratamiento habitual, basándose en las prácticas sexuales.
- Exploración:
– Odinofagia, exudado faríngeo y adenopatías cervicales.
ÚLCERAS GENITALES:
- Chancroide: Úlceras genitales dolorosas, de base no indurada y fondo purulento, localizadas en el varón en glande, corona ó superficie interna del prepucio y, en las mujeres en el introito, labios ó intravaginales. Adenopatías uni o bilaterales, con eritema, fluctuación y drenaje de exudado purulento.
- Granuloma inguinal: Pápula o nódulo firme que se abre formando una úlcera no exudativa, bien delimitada e indolora. Puede evolucionar hacia la curación o destrucción con extensión rápida de una úlcera profunda, en ingles o en localizaciones extragenitales. No se asocia a adenitis.
- Linfogranuloma venéreo:
- Estadio primario: Pápula indolora en zona genital ó anal. Sin tratamiento, la mayoría se cronifica, con episodios agudos irregulares.
- Estadio secundario: Fiebre, mialgias, artralgias, neumonitis, eritema nodoso y multiforme. Raro: miocarditis y meningitis aséptica.
- Síndrome inguinal: Adenitis inguinal uni ó bilateral que pueden drenar hacia piel, dando lugar a fístulas crónicas. En mujeres, esta manifestación es menos frecuente debido a que las zonas donde suele localizarse la lesión primaria (recto, cérvix ó parte posterior de la uretra), drenan a ganglios iliacos internos y perirrectales, linfadenopatía intraabdominal.
- Síndrome anorrectal: Varones homosexuales. Proctocolitis dolorosa. No se observan adenopatías ya que el drenaje linfático rectal se hace hacia ganglios pararrectales e iliacos internos. Úlcera genital con linfadenopatía, que aparece en la zona genital
- Complicaciones:
– Sin tratamiento: abscesos, fístulas perirrectales y estenosis del recto. Elefantiasis por obstrucción linfática.
- Herpes genital: Virus herpes simple tipo 2: Vesículas sobre área eritematosa que se transforman en múltiples úlceras con edema local. En mujeres se localizan en cérvix y vulva y en hombres en glande ó en el prepucio.
– Complicaciones:
– Sobreinfección
– Neuralgia postherpética y radiculopatía sacra.
– Meningitis aséptica
– Psicológicas si recurrencias frecuentes.
CONDILOMAS ACUMINADOS
Virus del papiloma humano (VPH).
- Exploración: Verrugas en genitales externos e internos.
- Complicaciones:
- Ansiedad y depresión si recurrencias frecuentes.
- Lesiones premalignas y malignas (cáncer de cérvix y anal). Cofactores: tabaquismo, multiparidad, uso de anticonceptivos orales durante más de 5 años, precocidad del primer embarazo. Los serotipos VPH 16 y 18 son responsables del 70% de lesiones precancerosas y carcinoma de cérvix. Los hallazgos de la citología (Papanicolau) pueden clasificarse en: normales, lesiones escamosas de alto grado (HSIL), bajo grado (LSIL) y adenocarcinoma in situ (AIS).
PEDICULOSIS PUBIS
Phthirus pubis.
- Exploración:
– Liendres adheridas a la base del pelo.
– Mácula cerúlea.
SÍFILIS
Treponema pallidum.
- Sífilis primaria- Chancro sifilítico: Úlcera indolora, indurada, bordes elevados y delimitados, localizada en el lugar de inoculación, después de 3-4 semanas del periodo de incubación. Adenopatías uni o bilaterales indoloras, duras y de consistencia elástica. El chancro desaparece, sin dejar cicatriz en 4-6 semanas. Si no se trata, el 50% evolucionará hacia una sífilis secundaria y el resto a una sífilis en periodo de latencia.
- Sífilis secundaria: Alta contagiosidad. Sífilis latente precoz (Asintomática. Serologías positivas en el año posterior a la adquisición de la sífilis), roseola sifilítica (exantema en tronco y extremidades), sifílides papulosas (manos y plantas), condilomas planos (lesiones papilomatosas planas de color granate, que confluyen formando placas hipertróficas. Se localizan en el área genital, perianal, ingles, axilas y pliegues), alopecia sifilítica (alopecia en placas).
- Sífilis terciaria: Aparece muchos años después del contagio. Sífilis latente tardía (Asintomática. Serologías positivas a partir del año de la adquisición de la sífilis), gomas (nódulos que más tarde se reblandecen, se adhieren a la piel y se ulceran), sífilis ósea (tibias, esternón, cráneo, clavículas y vértebras), aortitis (insuficiencia valvular y aneurismas).El diagnóstico se suele realizar tras largo tiempo del contagio (10-40 años). Neurosífilis (asintomática, meningitis sifilítica, parálisis general progresiva y tabes dorsal) entre 20-40 años después del contagio.
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
Solicitud de pruebas en hombres:
Incluir las muestras en función de las prácticas sexuales del paciente. Como norma general el paciente deberá permanecer sin orinar entre 2 y 4 horas previamente a la toma uretral.
| Localización de la muestra | Gonorrea | Chlamydia trachomatis | Uretritis inespecífica | Trichomonas vaginalis | Candida spp. |
| Uretral | ·Gram
·Cultivo |
·Detección de ácidos nucleicos | ·Gram
·Cultivo ·Detección de ácidos nucleicos para M. genitalium, M. hominis y U. urealyticum |
·Cultivo | ·No recomendado |
| Rectal | ·Cultivo | ·Cultivo
·Detección ácidos nucleicos |
·No recomendado | ·No recomendado | ·No recomendado |
| Faríngeo | ·Cultivo | ·Cultivo/ PCR | ·No recom. | ·No recom. | ·No recom. |
Solicitud de pruebas en mujeres:
Incluir las muestras en función de las prácticas sexuales de la paciente. Como norma general la paciente deberá permanecer sin orinar entre 2 y 4 horas previamente a la toma uretral. Se aconseja añadir muestra de orina para urocultivo.
| Localización de la muestra | Gonorrea | Chlamydia trachomatis | Vaginosis | Trichomonas vaginalis | Candida spp. | VPH |
| Uretral | ·No recom. | ·No recom. | ·No recom. | No recom. | ·No recom. | ·No recom. |
| Vaginal | ·No recom. | ·No recom. | ·Gram | ·Cultivo | ·Gram ·Cultivo | ·No recom. |
| Endocervical | ·Gram
·Cultivo |
·Detección de ácidos nucleicos | ·No recomendado | ·No recomendado | No recomendado | ·Citología y
detección VPH |
| Rectal | ·Cultivo | ·Cultivo
·Detección de ácidos nucleicos |
·No recomendado | ·No recomendado | ·No recomendado | ·Citología líquida
en pacientes VIH+ o con cáncer de cérvix |
| Faríngeo | ·Cultivo | ·Cultivo/ PCR | ·No recom. | ·No recom. | ·No recom. | ·No recom. |
Solicitud de pruebas en úlceras genitales. Hombres y mujeres.
| Tipo de muestra | Sífilis | Herpes | Chancroide | Granuloma inguinal | Linfogranuloma venéreo |
| Úlcera | ·Microscopia campo oscuro
·PCR ·Inmunofluorescencia directa (IFD?) |
·Cultivo o detección de
ácidos nucleicos. ·Inmunofluorescencia directa |
·Cultivo o
detección de ácidos nucleicos
|
·Microscopía | ·IFD
·Cultivo ·Detección de ácidos nucleicos |
| Biopsia | ·No recomendado | ·No recomendado | ·No recom. | ·Microscopía | ·IFD
·Cultivo ·Detección de ácidos nucleicos
|
| Aspirado material purulento adenopatía | ·Microscopía campo oscuro | ·No recomendado | ·Cultivo ·Detección de ácidos nucleicos | ·Microscopía | ·IFD
·Cultivo Detección de ácidos nucleicos
|
| Saliva y exudado rectal | ·Detección de ácidos nucleicos | ·No recomendado | ·No recom. | ·No recom. | ·IFD
·Cultivo ·Detección de ácidos nucleicos
|
| Suero | ·Realizar cribado mediante
ELISA anti- lues IgG. |
·Serología tipo
específica (en casos seleccionados). No cribado |
·No recom. | ·No recom. | ·Fijación de complemento.
·Microinmunofluorescencia.
|
TRATAMIENTO
| ETS | Tratamiento |
| Chancroide | – Azitromicina 1 g, dosis única ó Ceftriaxona 250 mg, IM dosis única ó Ciprofloxacino 500 mg /12h (3 días) (no administrar en embarazadas) ó Eritromicina 500 mg, tres veces al día (7 días) |
| Clamidiasis | – Azitromicina 1 g, dosis única ó Doxiciclina 100 mg/12h ( 7 días)
Regímenes alternativos: – Eritromicina base 500 mg/6h (7 días) u Ofloxacino 300 mg/12h (7 días) |
| Granuloma inguinal | – Doxiciclina 100 mg/12h (21 días)
Regímenes alternativos – Azitromicina 1 g: Una dosis semanal (3 semanas) ó Ciprofloxacino 750 mg/12h/21 días ó Eritromicina 500 mg/6h/21 d ó Trimetoprim-sulfametoxazol 160mg/800 mg: 1 comp/12h/21d |
| Gonococia | – Ceftriaxona 250 mg IM, dosis única o Cefixima 400 mg, dosis única ó Ciprofloxacino 500 mg, dosis única ó Azitromicina 1 ó 2 gr dosis única |
| Herpes genital | Primer episodio clínico
– Aciclovir 400 mg/8h (7-10 días) o Famciclovir 250 mg/8h (7-10 días) ó Valaciclovir 1000 mg/12h (7-10 días) Terapia episódica – Aciclovir 400 mg/8h (5 días) ó Aciclovir 800 mg/8h (2 días) ó Famciclovir 125 mg/12h (5 días) o Famciclovir 1000 mg, dos veces al día durante 1 día ó Valaciclovir 1000 mg/24h (5 días) ó Valaciclovir 500 mg/12h (3d) Terapia supresora – Aciclovir 400 mg/12h ó Famciclovir 250 mg/12h ó Valaciclovir 500 mg/24h ó Valaciclovir 1 gr/24h |
| Linfogranuloma venéreo | – Doxiciclina 100 mg/12h (21 días)
Régimen alternativo – Eritromicina base 500 mg/6h (21 días) |
| Pediculosis pubis
|
– Permetrina crema 1% (aplicar en zona afectada y lavar al cabo de 10 minutos)
– Piretrinas con butóxido de piperonilo (aplicar en zona afectada y lavar al cabo de 10 minutos) . |
| Sífilis | Primaria, Secundaria sólo Latente precoz:
– Penicilina benzatina G, 2.4 millones de unidades IM, dosis única – Si alergia a la penicilina: Doxiciclina 100 mg/12h (14 días) Secundaria-Latente tardía o de duración incierta: – Penicilina benzatina G, 2.4 millones unidades IM/semana (3 semanas) – Si alergia a penicilina: Doxiciclina 100 mg/12h (28 días) Neurosífilis – Penicilina G cristalina acuosa, 3-4 millones IV/4h vía, (10-14 días) Régimen alternativo – Penicilina procaína 2,4 millones unidades IM/24h + Probenecid 500 mg VO/6h (10-14 días) |
| Tricomoniasis | – Metronidazol 2 g, dosis única ó Tinidazol 2 g, dosis única
Régimen alternativo: Metronidazol 500 mg/12h (7 días) |
| Uretritis no específica | -Ceftriaxona 250 mg IM ó Cefixima 400 mg dosis única+Azitromicina 1 g, dosis única
Régimen alternativo: – Ceftriaxona 250 mg IM ó Cefixima 400 mg, dosis única + Doxiciclina 100 mg/12h/7d – Ciprofloxacino 500 mg dosis única + Doxiciclina 100 mg/12h/7d |
| Uretritis recurrente o persistente (descartada infección por N. gonorrhoeae y C. trachomatis) | – Metronidazol 2 g (dosis única) + Eritro 500 mg/6h (7 días)
– Tinidazol 2 g, dosis única + Azitromicina 1 g, dosis única (si no se había utilizado para el episodio inicial). |
| Vaginosis bacteriana | – Metronidazol 500 mg/12h (7 días) ó Metronidazol gel 0.75%, una vez al día/5d ó Clindamicina crema 5%, una vez al día/7d
Regímenes alternativos – Clindamicina 300 mg/12h (7 días) ó Clindamicina óvulos vaginales 100 mg/24h (3 días) oTinidazol 2 g, una vez al día/2d. |
| Verrugas genitales | Tratamiento tópico aplicado por el paciente
– Podofilotoxina 0.5% solución o crema cada 12 h (3 días); descansar 4 días, y aplicar un máximo de 4 ciclos (no deben superarse un área de 10cm2 o un volumen de podofilotoxina de 0,5 ml). Puede provocar irritación local y está contraindicado en lesiones mucosas y en el embarazo o – Imiquimod 5% crema 3 veces por semana durante 16 semanas como máximo (lavar al cabo de 6-10 h). Puede provocar irritación. Contraindicado en el embarazo Tratamiento aplicado por el profesional sanitario – Crioterapia (nitrógeno líquido) cada 1 o 2 semanas ó – Podofilino resina 10-25% (dejar secar y lavar al cabo de 4 h). Es teratógeno y está contraindicado en el embarazo ó – Ácido tricloroacético o bicloroacético 80-90% ó – Extirpación quirúrgica (raspado, electrocirugía, láser) |
| Candidiasis vaginal | Regímenes intravaginales candidiásica
– Clotrimazol 1% crema (7-14 días) o Clotrimazol 100 mg óvulos vaginales (7 días) ó Miconazol crema 2% (7 días) ó Miconazol 100 mg óvulos vaginales (7 días) ó Terconazol crema 0.8% ( 3 días) o Fenticonazol 200 mg óvulos (3 días) o 600 mg un día Régimen oral – Fluconazol 150 mg dosis única ó Itraconazol 200 mg, una vez al día (3 días) |
PUNTOS A RECORDAR
IMPORTANTE: OJO!!
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☺ RECUERDA:
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AUTORES
Mª Begoña Negueruela García. Médico adjunto. Servicio de Urgencias. HUMV.
Ana Mª Arnaiz García. Médico adjunto. Servicio de Medicina Interna. Hospital Sierrallana.
Andrea Tejero Fernández. Médico residente. Servicio de Medicina Interna. Hospital Sierrallana.
BIBLIOGRAFÍA
- Kevin S. Griffith et al. J2007;297(20):2264-2277.
- Ministerio de Sanidad. Grupo de trabajo sobre ITS. Infecciones de transmisión sexual: Diagnóstico, tratamiento, prevención y control. Madrid, 2011.
- Cohen SE, Klausner JD, Engelman J, Philip S. Infect Dis Clin North Am. 2013 Dec;27(4):705-22
- Spaulding AC et al. Sex Transm Dis.2013 Sep; 40(9):679-84.
- Guía de terapéutica antimicrobiana. 2021.
