EPILEPSIA Y CRISIS EPILÉPTICAS

Una crisis epiléptica es un episodio de función neurológica anómala causado por la descarga eléctrica inapropiada de neuronas. Dependiendo donde se produce esa descarga, las manifestaciones serán motoras, sensoriales, sensitivas, autonómicas o psíquicas.

Es importante mencionar que son un síntoma. La epilepsia se diagnóstica cuando se producen dos crisis epilépticas no provocadas o una crisis no provocada con alto riesgo de recidiva, ya sea por exploración neurológica anómala, alteración estructural o actividad epiléptica en el EEG.

GENERALIDADES

En Urgencias debemos centrarnos en reconocer y tratar las crisis epilépticas. Paralelamente a esto, debemos esforzarnos en realizar un estudio exhaustivo para filiar la etiología y los factores desencadenantes.

Para clasificar las crisis epilépticas debemos fijarnos en 4 puntos:

DIAGNÓSTICO

Ante una sospecha de crisis epiléptica debemos realizar una anamnesis exhaustiva y seguir la siguiente secuencia diagnóstica:

1. Confirmar que se trata de una crisis epiléptica y ver semiología:

• Aura
• Crisis: Forma de inicio y progresión, síntomas (motores, sensitivos, sensoriales, autonómicos o psíquicos), simetría, localización y duración.
• Postcrítico.

2. Buscar el factor desencadenante:

• Circunstancias en las que ocurre: incumplimiento terapéutico, privación del sueño, estrés, traumatismos, fiebre, tóxicos (principalmente OH), fármacos, menstruación.
• Antecedentes personales: historia de crisis previas y patrón, convulsiones febriles, historia obstétrica, antecedentes de TCE o infección del SNC.

3. Realizar exploración física sistémica y neurológica (valorar consciencia, orientación, lenguaje, nervios craneales, déficit sensitivo-motor, coordinación, marcha y signos meníngeos).

4. Solicitar pruebas complementarias en base a nuestra sospecha etiológica:

• Laboratorio: bioquímica (glucosa, iones con sodio, potasio, calcio y magnesio, CK, PCR, función renal y pruebas de función hepática), hemograma, tóxicos en orina y gasometría venosa.
• ECG: útil para diferenciar del síncope cardiogénico.
• Niveles de antiepiléptico en pacientes epilépticos conocidos con una nueva crisis sin factor desencadenante aparente y para valorar cumplimiento terapéutico.
• Radiografía de tórax.
• TC craneal si: primera crisis, en epiléptico conocido con cambio en su tipo de crisis, TCE previo, focalidad neurológica en la exploración y en sospecha de infección del SNC o HSA.
• Punción lumbar en caso de sospecha de infección del SNC o HSA. Siempre tras TC craneal previo, con más de 70.000 plaquetas y sin coagulopatía.
• EEG y RM cerebral en toda primera crisis si todas las pruebas anteriores son normales y de forma ambulatoria.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Existen una serie de trastornos que pueden manifestarse con una clínica similar a la de una crisis epiléptica y con los que debemos realizar un diagnóstico diferencial.

1. Síncope convulsivo. Suelen ser secundarios a ambientes calurosos o situaciones de estrés, estando precedidos de un cortejo vegetativo. La pérdida de consciencia dura unos segundos, con rápida recuperación ad integrum. En ocasiones se pueden acompañar de movimientos clónicos aunque en menor magnitud que las crisis epilépticas y pueden asociar incontinencia de esfínteres y mordedura en la punta de la lengua (en las crisis suele ser más lateral).
2. Migraña con aura y/o migraña basilar.
3. Accidente isquémico transitorio.
4. Trastornos del movimiento (temblor, discinesias), alteraciones tóxico metabólicas, trastornos del sueño.
5. Pseudocrisis: suele haber antecedentes psiquiátricos. Episodios variables de escasa duración sin periodo postcrítico. Pruebas complementarias normales.

 TRATAMIENTO DE LAS CRISIS EN URGENCIAS

Muchos estudios han confirmado que cuanto más precoz es el tratamiento, más probabilidades hay de controlar las crisis. Incluso se recomienda que el tratamiento comience antes del traslado al hospital.

En primer lugar, se deben llevar a cabo una serie de medidas generales:Protección del paciente y colocación en posición lateral de seguridad.

1. Valoración de constantes vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, glucemia capilar).
2. Estabilización hemodinámica:
   1. Vía aérea permeable: limpiar de secreciones, colocar Guedel (excepto si el paciente está convulsionando o con trismus facial).
   2. Oxigenoterapia si precisa.
   3. Colocación de una o dos vías periféricas.
   4. Estabilización de constantes.
   5. Control glucémico (si hipoglucemia administrar tiamina 100 mg iv + 50 ml de suero glucosado al 50%).
   6. Analítica con glucemia, iones con calcio y magnesio, gases, pH y bicarbonato, niveles de fármacos, tóxicos en orina.

Medidas farmacológicas:

El primer fármaco indicado son las BZD. No administrarlas si el paciente se encuentra en estado postcrítico. Los bolos repetidos y las perfusiones continuas conllevan el riesgo de acumulación y de efectos secundarios graves (depresión respiratoria, hipotensión, sedación), por lo que su uso debe ser precoz y restringido.

El segundo escalón lo constituyen cinco fármacos antiepilépticos, que se deben administrar cuando el paciente no responde a benzodiacepinas. Los metaanálisis indican que su eficacia es similar.

Otros fármacos antiepilépticos que no tienen administración intravenosa y que pueden utilizarse en Urgencias son: el perampanel (indicado para administración a través de SNG), el topiramato, la lamotrigina o la zonisamida.

Si no hay respuesta a los dos primeros escalones, el paciente debe ser trasladado a una Unidad de Cuidados Intensivos para proceder a la anestesia con propofol, midazolam o tiopental. Sin embargo, la anestesia comporta un peor pronóstico para el paciente, por lo que cuando las crisis han desaparecido durante 12 horas, debe retirarse la medicación de forma paulatina durante 12 horas.

SITUACIONES ESPECIALES: ESTATUS EPILÉPTICO

El estatus epiléptico se define como la actividad epiléptica continua durante ≥5 minutos de una o más crisis entre las que hay recuperación incompleta de la consciencia. Es considerado una emergencia médica debido a su alta morbimortalidad (mortalidad del 26%, y hasta ≥50% en mayores de 80 años). Es muy importante el tratamiento precoz con benzodiacepinas, ya que hasta 2/3 de los casos pueden resolverse con su administración.

Hay varios tipos de estatus epiléptico:

• Estatus de crisis tónico-clónicas generalizadas, considerado como tal a partir de los 5 minutos de crisis, y que debe ser yugulado antes de 30 minutos. Si no fuese posible, debe avisarse a UCI para aplicar anestesia.
• Estatus de crisis focales con alteración del nivel de consciencia con inicio a partir de 10 minutos de crisis, y que debe ser yugulado antes de 60 minutos.
• Estatus no convulsivo, con inicio a los 10-15 minutos.

De forma práctica, un estatus convulsivo se puede manejar de la siguiente forma:

1. Si duración mayor de 2 minutos: benzodiacepinas i.v.
2. Si duración mayor de 5 minutos: añadir fármaco antiepiléptico (FAE) i.v.
3. Si duración mayor de 15 minutos: combinar 2 FAEs.
4. Si duración mayor de 30 minutos: avisar a UCI para anestesia, ventilación mecánica y cuidados intensivos.

ACTITUD EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

 PUNTOS A RECORDAR

AUTORES

Itziar Ostolaza Tazón. Médico adjunto. Servicio de Urgencias. HUMV

Daniel Gallo Valentín. Médico residente. Servicio de Neurología. HUMV

María Sierra Peña. Médico adjunto. Servicio de Neurología. HUMV

BIBLIOGRAFÍA:

1. Scheffer IE, Berkovic S, et al. ILAE classification of the epilepsies: Position paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia. 2017;58(4):512-521.
2. García Morales I, Fernández Alonso C, Behzadi Koochani N, et al. Emergency management of epileptic seizures: a consensus statement. Documento de consenso para el tratamiento del paciente con crisis epiléptica urgente. Emergencias. SEMES 2020;32(5):353-362.
3. Recomendaciones diagnóstico-terapéuticas de la SEN 2019. Sociedad Española de Neurología. Grupo de Epilepsia (2020).
4. Yasiry Z, Shorvon SD. The relative effectiveness of five antiepileptic drugs in treatment of benzodiazepine-resistant convulsive status epilepticus: a meta-analysis of published studies. Seizure. 2014;23(3):167-174.
5. Lowenstein DH, Alldredge BK, et al. The prehospital treatment of status epilepticus (PHTSE) study: design and methodology. Control Clin Trials. 2001;22(3):290-309.