FIEBRE: MANEJO EN URGENCIAS

La fiebre es un motivo común de consulta en los servicios de urgencias y su manejo adecuado es crucial en el diagnóstico y tratamiento de múltiples afecciones médicas. El hipotálamo, que actúa como centro termorregulador, mantiene normalmente la temperatura corporal en aproximadamente 36,8 ± 0,4°C.

DEFINICIÓN

La fiebre es uno de los motivos más frecuentes de consulta en los servicios de Urgencias. El centro termorregulador se encuentra en el hipotálamo, trabaja manteniendo una temperatura corporal en torno a 36,8 ± 0,4ºC. En función de las variaciones podemos distinguir:

• Fiebre: elevación de la temperatura corporal central por encima del rango diario de una persona (>37,2ºC por la mañana y > 37,7ºC por la noche) junto con un incremento en el punto termostático del hipotálamo. Sin embargo, en la práctica, se suele utilizar un umbral general de temperatura > 37,8ºC.
• Febrícula: temperatura entre 37ºC y 37,7ºC.
• Hipertermia: se define como el incremento no controlado de la temperatura corporal que sobrepasa la capacidad del cuerpo para perder calor sin ningún cambio en el punto termostático del hipotálamo, en definitiva, por un fallo en la termorregulación.
• Hiperpirexia: temperatura de más de 41,5ºC que puede darse en casos de infecciones graves pero que es más frecuente en hemorragias del sistema nervioso central.
• Síndrome febril: presencia de fiebre acompañada de otros signos y síntomas como exantema, mialgias, cefalea, etc.
• Fiebre de origen desconocido (FOD): temperatura de más de 38,3ºC de más de 3 semanas de evolución cuyo diagnóstico permanece desconocido tras 1 semana de estudio hospitalario en pacientes sin estado de inmunosupresión conocido.
• Fiebre sin foco (FSF): temperatura de más de 38ºC de menos de 72 horas de evolución para la que no se encuentra foco después de una historia y exploración física completas.

ETIOLOGÍA

Las causas de fiebre son innumerables. La mayor parte de ellas se relacionan con infecciones autolimitadas, por lo general virales, y obedecen a causas que son fáciles de identificar, entre las más frecuentes: vías respiratorias, urinarias y piel y partes blandas. Después están las infecciones intraabdominales, del aparato genital y las aquellas del SNC y  endovasculares.

Causas no infecciosas:

• Enfermedades autoinmunitarias: vasculitis, lupus eritematoso sistémico (LES), sarcoidosis, tiroiditis, síndrome de Dressler, enfermedad inflamatoria intestinal como el Crohn y la Colitis ulcerosa, enfermedad de Still, el rechazo de trasplante, etc.
• Necrosis tisulares: infarto y hematoma cerebral, tromboembolia pulmonar, infarto agudo de miocardio, pancreatitis aguda, rabdomiolisis traumática, hematomas en reabsorción.
• Neoplasias: linfoma, hipernefroma, hepatocarcinoma, adenocarcinoma de páncreas, mixoma auricular, sarcoma.
• Inflamaciones locales: monoartritis aguda (gota).
• Lesiones del sistema nervioso central (SNC).
• Genética: Fiebre mediterránea familiar, síndrome TRAPS.
• Miscelánea: pirógenos de venopunción, hemólisis, reacciones postransfusionales y de hipersensibilidad, estado post convulsivo, fiebre facticia.
• Hipertermia: la hipertermia no conlleva la formación de moléculas pirógenas (IL-1, IL-6 o TNF). Algunos ejemplos son la exposición a calor exógeno, hipertermia provocada por fármacos o drogas de abuso (cocaína, éxtasis) o hipertermia maligna.

DIAGNÓSTICO

Anamnesis:

La historia clínica completa y exhaustiva y el examen físico minucioso son las piedras angulares para el diagnóstico y, por consiguiente, tratamiento de la fiebre. Debemos prestar atención a:

• Duración y cronografía de la fiebre:
  • Continua: oscilaciones diarias en torno a 1ºC. Ej: Fiebre tifoidea.
  • Remitente: oscilaciones diarias superiores a 1ºC sin alcanzar la apirexia. Es el tipo más frecuente y, aunque no es característico de ninguna enfermedad en concreto, lo podemos ver en infecciones virales, neumonías, paludismo.
  • Intermitente: apirexia entre periodos febriles, con amplias oscilaciones de temperatura. Ej: Enfermedades bacterianas (especialmente abscesos), tuberculosis miliar, linfomas.
  • Recurrente: alternancia de periodos de fiebre continua de días con otros de fase apirética.
• Síntomas asociados: nos ayudan a encontrar el foco. Tos y expectoración, náuseas, diarrea, disuria, cefalea, etc.
• Otros: fármacos (salicilatos, metoclopramida, litio, ISRS, IMAO, antidepresivos tricíclicos), productos de herbolario, transfusiones previas, contacto con animales, viajes recientes, contactos sexuales de riesgo.

Valoración inicial:

• Estado general del paciente y nivel de consciencia (escala de coma de Glasgow).
• Constantes vitales:
  • Temperatura oral, axilar o rectal.
  • Tensión arterial.
  • Frecuencia cardíaca.
  • Frecuencia respiratoria.
• Signos de gravedad y shock (escala Quick SOFA). Es esencial para el diagnóstico precoz en casos de sepsis.

Exploración física:

• Exploración por órganos y sistemas:

• Vías y sondas.

Pruebas complementarias:

Primer nivel:

• Hemograma: valorar leucocitosis, formas inmaduras, trombopenia o neutropenia en pacientes oncológicos.
• Bioquímica: con perfil hepático, VSG, proteína C reactiva y procalcitonina.
• Coagulación: valorar hipocoagulabilidad.
• Elemental y sedimento: puede orientar a una infección de vías urinarias.
• Cultivos: lo antes posible pero nunca debe retrasar el inicio del tratamiento empírico.
  • Urocultivo, coprocultivo, cultivo de esputo, hemocultivos y líquido cefalorraquídeo según sospecha clínica.
• Radiografía de tórax.

Segundo nivel:

• Según sospecha:
  • Test serológicos: lúes, toxoplasma, leishmaniosis, rickettsiosis, brucelosis, criptococosis, hepatitis, citomegalovirus, VIH, etc.
  • Estudios de inmunidad: anticuerpos antinucleares, anti DNA y factor reumatoide.
  • Mantoux, gota gruesa (en sospecha de paludismo).
  • Pruebas de imagen: ecografía, TAC. La urgencia a la hora de realizar las pruebas de imagen nos la dará la situación hemodinámica del paciente y el diagnóstico diferido de las pruebas de primer nivel.

TRATAMIENTO

• Sintomático y de soporte: la temperatura central elevada, ya sea fiebre o hipertermia, aumenta la demanda de oxígeno pudiendo agravar la insuficiencia cardíaca o pulmonar preexistente. La reducción de la fiebre permite disminuir esa demanda de oxígeno además de promover alivio de otros síntomas como la cefalea, las mialgias y las artralgias.

Para reducir la fiebre se podrán usar medidas físicas (mantas frías, administración de sueros fríos vía endovenosa, siempre que estos no estén contraindicados por las patologías concomitantes que presente el paciente) asociadas a fármacos antipiréticos como el paracetamol, los antiinflamatorios no esteroideos, los salicilatos ,el metamizol y los corticoides (por vía oral o endovenosa).

• Empírico: debido a que existen causas de fiebre no infecciosa, se debe reservar el uso de antibioterapia para los pacientes sobre los que se sospeche una infección de origen bacteriano. La sospecha de un cuadro infeccioso grave y la existencia de una inmunosupresión asociada obligan a iniciar un tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro lo antes posible. La elección del mismo debe guiarse por la susceptibilidad local de los microorganismos, las características del paciente, foco probable de la infección, así como sus interacciones y posibles efectos adversos. Son factores de riesgo para las infecciones asociadas a microorganismos multirresistentes los antecedentes de colonizaciones previas, procedimientos invasivos, la exposición a antibióticos, hospitalizaciones recientes, comorbilidades crónicas y los patrones de resistencia locales.

Un correcto rastreo microbiológico permitirá la identificación del patógeno causante de la infección, así como susceptibilidad antibiótica, de manera que se podrá modificar el tratamiento antibiótico empírico a uno más específico y con menor espectro.

SITUACIONES ESPECIALES

• Fiebre neutropénica: la fiebre en pacientes con neutropenia en contexto de tratamiento quimioterápico se tratará de forma específica en el tema correspondiente (Ver capítulo Fiebre neutropénica)
• Inmunodeprimidos: actualmente cada vez es más frecuente el uso de tratamientos inmunosupresores como los corticoides y fármacos anti citocinas (IL-1, IL-6, IL-12 o TNF) siendo este grupo de pacientes más vulnerable al desarrollo de infecciones bacterianas habituales y oportunistas. En estos pacientes, además, la respuesta febril puede estar amortiguada pero no suprimida, por lo que la febrícula se considera un signo importante que debe llevar a una valoración diagnóstica rigurosa.
• Viajeros: el aumento de los viajes internacionales por motivos de turismo, trabajo, cooperación, migración y visita de familiares o amigos (visiting friends and relatives, VFR), supone que la fiebre sea el principal motivo de consulta en este grupo de pacientes que regresan de un viaje. La evaluación clínica incluye una detallada historia clínica en la que se debe hacer hincapié en las fechas precisas del viaje y del inicio de la fiebre (permite inferir el tiempo de incubación), en aspectos epidemiológicos del país y de la zona visitada, el motivo del viaje, actividades realizadas, vacunas recibidas y el uso de profilaxis antipalúdica, así como su grado de cumplimiento. La evaluación inicial en Urgencias debe estar dirigida a reconocer o descartar enfermedades con alta morbimortalidad (malaria, fiebre tifoidea, meningitis) y aquellas que suponen un peligro para la salud pública (fiebres hemorrágicas virales, tuberculosis). La Sociedad Internacional de Enfermedades Infecciosas actualiza a diario las alertas epidemiológicas mundiales (http://www.promedmail.org).
• Hipertermia: es importante distinguir entre fiebre e hipertermia. La hipertermia suele diagnosticarse con base en los hechos que ocurrieron poco antes de que aumentara la temperatura local (por ejemplo, exposición al calor o administración de fármacos) y en este caso el tratamiento será proceder al enfriamiento físico, no al uso de antipiréticos. En el caso de la hipertermia maligna inducida por fármacos el tratamiento de elección será Dantroleno (dosis inicial de 1mg/kg por vía ev) al igual que en el síndrome neuroléptico maligno.

ERRORES FRECUENTES. PUNTOS A RECORDAR

 AUTORES

Sandra de la Roz Fernández. Médico residente. Servicio de Medicina Interna. HUMV.

Marina Haro Herrera. Médico residente. Servicio de Medicina Interna. HUMV.

Rebeca López Gil. Médico residente. Medicina Familiar  y Comunitaria HUMV.

Estela Cobo García. Médico adjunto. Servicio de Urgencias. HUMV.

BIBLIOGRAFÍA

1. Jiménez-Morillas F, Gil-Mosquera M, García-Lamberechts JG. Fiebre en el viajero retornado del trópico. Med Clin (Barc). 2019; 153(5): 205-212.
2. Manual Washington de terapéutica Médica 36ª Edición. Zachary Crres, Cassandra Fritz, Alonso Heudebert, Jonas Noé, Arvind Rengarajan, Xiaowen Wang. Editorial Wolters Kluwer. 2001.
3. Medicina de Urgencias. Fundamentos y enfoque práctico. J. J. Cota. Editorial Panamericana. 2016.
4. Harrison. Manual de Medicina. 19ª Edición. Kasper, Fauci, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo. Editorial McGraw Hill.
5. P. Tudela Hita,A. Urrutia de Diego. Farreras Rozman. Medicina Interna 2020. Fiebre aguda y fiebre de origen desconocido. Elsevier