HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

La hemorragia digestiva alta (HDA), se define como un sangrado que tiene su origen en algún punto entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz (a nivel de la 4ª porción duodenal)

INTRODUCCIÓN

La hemorragia digestiva alta (HDA), se define como un sangrado que tiene su origen en algún punto entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz (a nivel de la 4ª porción duodenal). Puede proceder del tubo digestivo o de estructuras adyacentes, que viertan su contenido al territorio mencionado.

Supone del 7-8 % de las urgencias atendidas y es una situación potencialmente grave, con una mortalidad global del 5-10 % en la no varicosa y del 10-20 % de las varicosas.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Hematemesis: vómito hemático, ya sea negruzco (“posos de café”) o con sangre fresca y que suele implicar un sangrado proximal al ligamento de Treitz.
• Melenas: heces negras, pegajosas y malolientes, similares al “alquitrán”. Necesitan al menos permanecer en el tubo digestivo unas 8 horas, resultado de la degradación de la sangre a hematina u otros hemocromos por bacterias intestinales.

** Cuidado: a veces puede ser secundario a hemorragias de intestino delgado o colon derecho-ciego.

• Hematoquecia: sangre roja-vinosa, pudiendo tener coágulos, aislada o mezclada con las heces.
• Rectorragia: sangre roja, que suele implicar sangrado terminal.

** Cuidado: tanto la hematoquecia como la rectorragia suelen ser la manifestación de las HDB pero ,en el caso de los tránsitos acelerados (al menos 1000 ml y en menos de una hora de hemorragia), puede indicar una HDA (hasta un 5-10%).

ETIOLOGÍA

Se dividen en dos grandes grupos: varicosas y no varicosas. La causa más frecuente de forma global es el sangrado por úlceras gástricas (55%). En cambio, en los pacientes con hipertensión portal la hemorragia digestiva varicosa es la más prevalente, suponiendo el 70% de los casos.

EVALUACIÓN Y MANEJO

Ante la sospecha de una HDA interesa:  evaluar el estado hemodinámico del paciente, confirmar la hemorragia, origen y actividad de la misma. Un paciente taquicárdico (FC ≥ 100 lpm), hipotenso (TAS ≤ 100 mm Hg) y con alteración del nivel de consciencia requerirá intervenciones orientadas a la estabilización de dicha situación, mientras se realiza una anamnesis y exploración física adecuadas, cuya finalidad es la de un diagnóstico (apoyado en las pruebas complementarias pertinentes) y un tratamiento inicial (farmacológico) y dirigido (endoscópico) adecuados a la patología del paciente.

4.a ) Anamnesis y exploración física

1. Antecedentes personales:

• Edad
• Hábitos tóxicos: especialmente importante consumo de OH , número de UBE (unidad de bebida), patrón de consumo (diario, “binge drinking”)
• Comorbilidades ( revisar historia de hepatopatía si presentase).
• Episodios previos de dispepsia, reflujo, úlcera o HDA previa.
• Intervenciones quirúrgicas previas.
• Coagulopatías o tratamiento con anticoagulantes. Otros tratamientos (antiagregantes, betabloqueantes, antihipertensivos…).
• Toma reciente de AINEs.

1. Enfermedad actual:

• Características del sangrado (volumen, continuo o intermitente, sangre fresca, posos de café/melenas)
• Tiempo transcurrido desde el inicio.
• Dolor abdominal, localización y características del mismo
• Vómitos, productos patológicos (sangre fresca, posos de café) y número.
• Alteración de las deposiciones (aumento o disminución de la cantidad), productos patológicos (sangre fresca o melenas)
• Presentación de signos de gravedad o inestabilidad. Síncope/presíncope, ángor o disnea.

1. Exploración física completa, especial atención:

• Constantes (identificar signos de shock precozmente): tensión arterial (hipotensión), frecuencia cardíaca (taquicardia o frecuencias cardíacas en el límite superior, teniendo en cuenta pacientes con tratamiento betabloqueante), frecuencia respiratoria (>20 rpm).
• Estado general: nivel de consciencia (ECG ), signos de hipoperfusión (palidez, o enlentecimiento del relleno capilar).
• Estigmas de hepatopatía: hipertrofia parotídea, arañas vasculares, eritema palmar, fétor enólico, ginecomastia.
• Pueden presentar dolor abdominal a la palpación.
• Tacto rectal (realizar siempre): descartar lesiones rectales. Pueden no objetivarse alteraciones pero su ausencia no excluye el diagnóstico.

4.b ) Pruebas complementarias

Una vez realizada una adecuada anamnesis y exploración física, ante la sospecha de una hemorragia digestiva alta, se solicita ECG y analítica completa (hemograma, bioquímica, coagulación y ,en casos individualizados, pruebas cruzadas). En la tabla se desglosan algunos de los hallazgos que apoyan la sospecha de HDA:

En algunos casos, es necesario completar con otras pruebas:

• Radiografía abdominal (decúbito incluyendo cúpulas diafragmáticas, para descartar signos indirectos de perforación)
• TAC abdominal: por ejemplo, ante sospecha de perforación o fístula aorto-entérica (aneurisma de aorta intervenidos)

Además, existen diferentes escalas que permiten una estratificación inicial del riesgo preendoscópico, como es la escala de Glasgow-Blatchford, en la que una puntuación 0-1 puntos nos indica que el manejo se puede realizar de forma ambulatoria.

TRATAMIENTO

Puntos a tener en cuenta:

• Vía aérea: objetivo: SatO2 > 95%. Oxígeno por gafas nasales y valorar intubación orotraqueal si hematemesis masiva, disminución del nivel de consciencia, agitación, etc.
• Transfusión:
  • A) No varicosa: Hb ≤ 7, sin patología CV: mantener Hb 7-9; Hb ≤ 10 y patología CV: mantener Hb 9-10.
  • B) Varicosa: en pacientes cirróticos se recomienda transfusión RESTRICTIVA cuando Hb <7 g/dL, dado que si no puede darse un aumento excesivo de la presión portal y empeorar el sangrado. Después mantener entre 7-9 g/dL.
• Alteración de la coagulación: INR supraterapéutico: corrección, valorar contactar con servicio de Hematología para optimización de tratamiento. INR en rango: individualizar, no retrasar gastroscopia.
• Sonda nasogástrica: NO INDICADA DE RUTINA. Solo útil para casos de duda para confirmar contenido o para lavados.
• Fluidoterapia: no se ha visto beneficio de coloides frente a cristaloides. Valorar sondaje vesical en los que se prevea una alta necesidad de reposición de volumen, para monitorizar correctamente la respuesta diurética.
• Eritromicina: contraindicada si QT largo (Hacer ECG).

MANEJO TRAS LA ENDOSCOPIA

(según hallazgos):

– Hemorragia varicosa: habrá que prestar atención a evitar y tratar las posibles complicaciones asociadas a la hipertensión portal. A destacar que desde el último consenso celebrado en 2021 de Baveno VII, no se recomienda terapia con IBP como profilaxis del sangrado por escaras de ligadura. Para leer sobre el resto de las descompensaciones, acudir al capítulo correspondiente.

– Hemorragia no varicosa por úlceras: ha de utilizarse la clasificación de Forrest para estimar el riesgo de resangrado y la actitud a seguir, como se resume en el siguiente algoritmo:

CONSIDERACIONES PREVIAS AL ALTA

• Inhibidor de la bomba de protones (IBP):

– Lesiones de alto riesgo: Omeprazol 20 mg /12 h, las 2 primeras semanas.

– Lesiones de bajo riesgo: Omeprazol 20 mg/24 h desde el principio

En ambos casos, completar IBP hasta 6-8 semanas o 4 semanas tras erradicación H. Pylori. Mantener indefinidamente si necesidad de AAS/AINES, o causa idiopática.

• H Pylori: debe investigarse y tratarse la infección por H Pylori en toda HDA por úlcera péptica, dado el alto riesgo de hemorragia ulcerosa recurrente en presencia de infección persistente por H. Pylori, así como confirmarse su erradicación de forma posterior.
• Las úlceras gástricas deben ser revisadas en un plazo de 8 semanas para confirmar cicatrización y descartar malignidad.
• Los AINES deben suspenderse tras un episodio de HDA. Si su uso no pudiera ser evitable, cambiar a un inhibidor selectivo de la COX-2 asociado a tratamiento con IBP indefinido.
• Suspender tratamiento con AAS en caso de tratarse de profilaxis primaria. En profilaxis secundaria ,en caso de úlcera péptica de bajo riesgo, se recomienda su reintroducción tras la endoscopia; en alto riesgo 3 días después.
• Se debe reintroducir la terapia anticoagulante en aquellos pacientes con indicación de anticoagulación a largo plazo. El tiempo para la reanudación de la anticoagulación debe evaluarse paciente por paciente.

PUNTOS A RECORDAR

 AUTORES

Carmen Laguna Cárdenas. Médico adjunto. Servicio de Urgencias. HUMV.

Rebeca López Gil. Médico residente.  Medicina Familiar y Comunitaria.

María Del Barrio Azaceta. Médico residente. Servicio de Digestivo. HUMV.

Inés García Carrera. Médico residente. Servicio de Digestivo. HUMV.

BIBLIOGRAFÍA

1. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol. 2018 Aug;69(2):406-460.
2. De Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, Reiberger T, Ripoll C; Baveno VII Faculty. Baveno VII – Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol. 2021 Dec 30:S0168-8278(21)02299-6.
3. Mujtaba S, Chawla S, Massaad JF. Diagnosis and Management of Non-Variceal Gastrointestinal Hemorrhage: A Review of Current Guidelines and Future Perspectives. J Clin Med. 2020 Feb 2;9(2):402.
4. Naseer M, Lambert K, Hamed A, Ali E. Endoscopic advances in the management of non-variceal upper gastrointestinal bleeding: A review. World J Gastrointest Endosc. 2020 Jan 16;12(1):1-16.
5. Laine L, Barkun AN, Saltzman JR, Martel M, Leontiadis GI. ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding. Am J Gastroenterol. 2021 May 1;116(5):899-917. doi: 10.14309/ajg.0000000000001245. Erratum in: Am J Gastroenterol. 2021 Nov 1;116(11):2309.
6. Laursen SB, Dalton HR, Murray IA, et al. Performance of new thresholds of the Glasgow Blatchford score in managing patients with upper gastrointestinal bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol 2015;13:115–21.e2.
7. Gralnek IM, Dumonceau JM, Kuipers EJ, Lanas A, Sanders DS, Kurien M, Rotondano G, Hucl T, Dinis-Ribeiro M, Marmo R, Racz I, Arezzo A, Hoffmann RT, Lesur G, de Franchis R, Aabakken L, Veitch A, Radaelli F, Salgueiro P, Cardoso R, Maia L, Zullo A, Cipolletta L, Hassan C. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2015 Oct;47(10):a1-46.