HEPATOPATÍA DESCOMPENSADA

La encefalopatía hepática, una afección neuropsiquiátrica potencialmente reversible, se desarrolla debido al paso de sustancias tóxicas al sistema nervioso central que no pueden metabolizarse en el hígado y se acumulan en la circulación sistémica, principalmente el amonio, al cruzar la barrera hematoencefálica.

ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA:

CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGÍA:

La encefalopatía hepática es un síndrome neuropsiquiátrico, potencialmente reversible, que se produce por el paso de sustancias tóxicas para el SNC que no se pueden metabolizar en el hígado y se acumulan en la circulación sistémica (fundamentalmente el amonio) al atravesar la barrera hemato-encefálica.

Está presente en el 10-14% al diagnóstico de la cirrosis y hasta el 20% en los casos de cirrosis descompensada.

CLASIFICACIÓN

La encefalopatía hepática se puede clasificar de distintas maneras:

1. Según la causa:

• Encefalopatía hepática tipo A (Acute): como resultado del ALF (fallo hepático agudo). En estos casos hay un aumento importante de la presión intracraneal con riesgo de herniación.
• Encefalopatía hepática tipo B (Bypass): aparece en el contexto de una derivación porto-sistémica o circulación colateral (ejemplo: colocación de TIPS)
• Encefalopatía hepática tipo C (Chronic): representa la forma clínica más frecuente de encefalopatía hepática; se corresponde con el paciente cirrótic

2. Según la presencia de factores desencadenantes:

• No precipitada
• Precipitada: es importante intentar encontrar el factor desencadenante, los cuales se resumen en la siguiente tabla (ver Tabla 1):

Tabla 1: Factores precipitantes de EH, en orden de frecuencia (de mayor a menor)

3. Según la frecuencia de aparición:

• Episódica
• Recurrente: aquella que acontece en 6 meses o menos
• Persistente: denota un patrón de alteración en la conducta que siempre está presente y se entremezcla con recaídas de episodios más manifiestos

4. Según la afectación neurológica:

La EH cursa con una disminución progresiva del nivel de conciencia (desde alteraciones en el ritmo sueño-vigilia como dato clínico más precoz hasta el coma profundo en los casos más graves), alteración de la conducta o la personalidad y asterixis o flapping tremor. En la siguiente tabla se muestra la clasificación de la encefalopatía hepática según sus manifestaciones clínicas (ver Tabla 2).

Tabla 2. Manifestaciones de la EH. Criterios de West Haven.

DIAGNÓSTICO

Pruebas complementarias para valorar la función hepática y valorar los posibles factores precipitantes:

• Bioquímica incluyendo perfil hepático, hemograma y estudio de coagulación.
• Elemental y sedimento de orina.
• Radiografía de tórax.
• Paracentesis diagnóstica en caso de ascitis para despistaje de peritonitis bacteriana espontánea:
• Amonio: el aumento del amonio en sangre por sí solo no permite confirmar el diagnóstico ni tiene valor pronóstico en pacientes con enfermedad hepática crónica, pero niveles 2 veces superiores al límite de referencia puede apoyar el diagnóstico en casos no claros.
• Otros (EEG, TAC craneal, punción lumbar, tóxicos en orina): útiles en casos con sospecha de otra etiología o focalidad, así como en pacientes con primer episodio de EH (ver Tabla 3).

Tabla 3. Diagnóstico diferencial de EH.

TRATAMIENTO

Los grados I y II podrán manejarse de forma ambulatoria en función del estado general del paciente y apoyo familiar, si bien deberán permanecer ingresados en función de la causa desencadenante o si se trata del primer episodio.

• Medidas generales:
  • Si disminución severa del nivel conciencia:
    • Dieta absoluta
    • Valorar IOT e ingreso en UCI
    • SNG: útil para administrar medicación
  • Si agitación: contención mecánica. Evitar sedantes
  • Dieta normoproteica, normocalórica y sosa
• 1er episodio:
  • Dieta normoproteica, normocalórica y sosa
  • Lactulosa (2 ó 3 sobres/8 horas, 60-90 g/día) o lactitol, oral o por SNG
  • Enemas de limpieza con lactulosa (200g en 700ml de agua) cada 8-12 horas inicialmente en los grados III y IV
  • Modificar la dosis para lograr 2-3 deposiciones blandas al día
• A partir del 2º episodio:
  • Además del apartado anterior:Rifaximina 400 mg/8h

ASCITIS

La ascitis se define como una acumulación patológica de líquido en la cavidad peritoneal. Representa la complicación más frecuente de la cirrosis hepática y, en sentido contrario, la cirrosis hepática es la causa más frecuente de ascitis (aproximadamente el 75-85% de todos los casos). En la siguiente tabla se observa la clasificación del líquido ascítico en función al GASA (gradiente sero-ascítico de albúmina) y las proteínas, siendo característico de la Hipertensión portal un GASA ≥ 1,1 con proteínas <2,5 g/dL (ver Tabla 4).

Tabla 4. Clasificación del líquido ascítico en función de GASA.

ACTITUD EN URGENCIAS

• Anamnesis: En aquellos pacientes con diagnóstico previo de cirrosis es importante la evaluación de posibles desencadenantes como el incumplimiento de las recomendaciones dietéticas, consumo activo de alcohol u otros tóxicos, abandono de la medicación, etc. Ante cualquier paciente con ascitis es fundamental recoger la presencia de fiebre, dolor abdominal, alteraciones en el hábito intestinal o en el comportamiento que nos hagan sospechar la presencia concomitante de una peritonitis bacteriana espontánea (PBE). A medida que aumenta la cantidad de líquido pueden aparecer otros síntomas asociados como saciedad precoz o disnea.
• Exploración física: Los signos indicativos de ascitis son la matidez en flancos, matidez cambiante (al cambiar al paciente de decúbito supino a posición en decúbito lateral el timpanismo pasa a estar en flancos, por acción de la gravedad), signo de la oleada ascítica. Frecuentemente encontraremos edemas en extremidades inferiores y otros estigmas de hepatopatía crónica.

Hay 3 grados:

• Grado I: (solo detectable por prueba de imagen)
• Grado II (intermedio)
• Grado III (a tensión)
• Pruebas complementarias:
  • Analítica (ver Tabla 5): bioquímica incluyendo perfil hepático, iones, hemograma y estudio de coagulación.
  • Paracentesis diagnóstica (ver Tabla 7):
    • a todos los pacientes con ascitis que ingresen en el hospital para descartar una PBE adquirida en la comunidad
    • siempre que un paciente con ascitis presente:
  • signos o síntomas sugestivos de peritonitis como dolor abdominal
  • signos de infección sistémica, como fiebre, leucocitosis o shock séptico
  • encefalopatía hepática o deterioro de la función renal
  • hemorragia digestiva, antes de iniciar la profilaxis antibiótica

Tabla 5. Recomendaciones para el análisis de líquido ascítico.

• Iones en orina: permite evaluar el hiperaldosteronismo secundario (sodio en orina bajo), así como la eficacia y/o cumplimiento del tratamiento. La determinación puntual urgente no es igual de fiable que la recogida en 24 horas.
• Radiografía de tórax: La elevación de ambos hemidiafragmas apoya la sospecha de ascitis. La ascitis de causa hepática se puede asociar a derrame pleural (hidrotórax) que aparece sobre todo en el hemitórax derecho debido a la existencia de pequeñas soluciones de continuidad en el diafragma que ponen en comunicación la cavidad peritoneal con la pleura.
• Radiografía de abdomen: podemos encontrar alguno de los siguientes signos radiológicos en pacientes con ascitis a tensión: borramiento del ángulo infero-lateral del hígado, ensanchamiento de la banda del flanco, aumento generalizado de la densidad radiológica del abdomen y centralización de las asas intestinales.
• Ecografía abdominal: la prueba de imagen más sensible ya que nos permite detectar cantidades de hasta 20 ml. Además, se debe realizar estudio doppler para valorar la permeabilidad del eje espleno-portal. En los casos de ascitis tabicadas o en pacientes con prominente circulación colateral en pared abdominal, la ecografía nos puede ayudar a localizar un punto de máxima efectividad y seguridad para la realización de paracentesis.

TRATAMIENTO

• Requerirán ingreso hospitalario los pacientes con:
  • El primer episodio.
  • Cuando no exista causa clara en un cirrótico bien controlado.
  • Presencia de otras alteraciones como insuficiencia renal, alteraciones hidroelectrolíticas, peritonitis bacteriana espontánea o encefalopatía hepática.

En la siguiente tabla se resumen las medidas principales a seguir en función del grado de ascitis (ver Tabla 6):

Tabla 6. Tratamiento de la ascitis según el grado de la ascitis.

* OJO:

• La restricción de fluidos no es necesaria, a menos que el nivel de sodio en plasma sea menor a 120-125 mEq/l.
• Diuréticos: los antagonistas de la aldosterona (espironolactona) son los diuréticos de primera elección. No debe administrarse furosemida en monoterapia. La pérdida de peso máxima durante el tratamiento diurético para evitar la insuficiencia renal no debe exceder 0,5 kg /día en los pacientes sin edemas, y 1 kg/día en los pacientes con edemas. Todos los diuréticos se deben suspender si hay hiponatremia severa, insuficiencia renal, encefalopatía hepática y/o calambres musculares incapacitantes. La furosemida se debe suspender si hay hipopotasemia severa (< 3 mEq/l) y la espironolactona se debe suspender si hay hiperpotasemia grave (> 6 mEq/l).
• Paracentesis evacuadora: las contraindicaciones relativas son:
  • trastornos graves de la coagulación (plaquetas < 40.000/μl y/o AP < 40%)
  • ascitis tabicada
• Fármacos contraindicados en pacientes con ascitis:
  • AINEs: la administración de este grupo terapéutico se asocia a un alto riesgo de desarrollar insuficiencia renal aguda, hiponatremia y mala respuesta a diuréticos
  • IECAs, ARA II, bloqueantes a1: se recomienda evitar estos grupos terapéuticos por la disminución de la presión arterial y del flujo sanguíneo renal que generan
  • Aminoglucósidos: se asocia a un riesgo elevado por nefrotoxicidad
  • Medios de contraste: en pacientes con ascitis sin insuficiencia renal, el uso de medios de contraste no parece estar asociado a un aumento del riesgo de deterioro de la función renal, pero se recomienda su empleo con precaución y utilizar medidas de nefroprotección previo a la exposición a los mismos.

●       Paciente en decúbito supino, con leve lateralización hacia la izquierda y elevación de cabecera ●       Localizar punto de punción: línea que une ombligo con espina ilíaca anterosuperior izquierda, a nivel de la unión de tercio externo con 2/3 internos ●       Evitar punción sobre circulación colateral ●       Esterilización: ponerse guantes estériles y limpiar la zona desde punto elegido hacia fuera en círculos
Paracentesis diagnóstica	Paracentesis evacuadora
●       Introducir aguja intramuscular perpendicular a la pared abdominal aspirando hasta extracción del líquido ascítico.	Anestesiar la zona con lidocaína o mepivacaina 1%: realizar habón subcutáneo e introducir posteriormente aguja intramuscular aspirando hasta obtener líquido ascítico. Se inyecta el anestésico por todo el trayecto en la retirada. Insertar por el mismo punto aguja del Kit de paracentesis y conectar a la bolsa. Fijar en la posición para que continúe la extracción sin que se movilice la aguja. REPONER ALBÚMINA: 8 g de albúmina por cada 1L extraído, es decir, 2 frascos de albúmina (10g en cada) por cada 2,5L extraídos.

Tabla 7. Pasos para realización de paracentesis diagnóstica y evacuadora.

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA

Se produce como consecuencia de un fenómeno de traslocación bacteriana. Es importante que mientras que en pacientes cirróticos no ingresados la prevalencia es baja (1,5-3%); aumenta en aquellos hospitalizados (hasta el 10%). Además, cada episodio de peritonitis bacteriana espontánea presenta una mortalidad asociada de aproximadamente el 20-30%.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

Es importante saber que la presentación clínica es variable, pudiendo ser incluso asintomática.

Los síntomas de peritonitis típicos son el dolor abdominal, síntomas y signos de inflamación sistémica (taquicardia, taquipnea, fiebre, hipotensión, elevación de reactantes de fase aguda); empeoramiento de la función hepática, y presencia de encefalopatía hepática o deterioro no justificado de la función renal.

Por este motivo se debe realizar una paracentesis diagnóstica A TODOS los enfermos cirróticos con ascitis al ingreso hospitalario, incluso en aquellos que se encuentran asintomáticos.

DIAGNÓSTICO:

• Recuento de PMN en líquido ascítico ≥ 250 /mcl. (contactar con AP para solicitar recuento celular urgente). En caso de ascitis hemorrágica (hematíes > 10.000/mcl) hay que restar 1 PMN por cada 250 hematíes.
• Tinción de Gram: positiva en aproximadamente el 50% de los pacientes.
• Cultivo de líquido ascítico: es positivo en menos del 50% de los casos. Para aumentar la sensibilidad, inocular 10 ml de líquido ascítico en frascos de hemocultivos para aerobios y anaerobios. No hay que esperar a los resultados del cultivo para iniciar el tratamiento antibiótico.
• Extraer hemocultivos.
• Analítica general que incluya hemograma, función renal e ionograma y pruebas de función hepática. En los pacientes con criterios de gravedad (inestabilidad hemodinámica, oligoanuria…) se debe solicitar además un perfil de sepsis.
• Las pruebas de imagen (Eco o TAC abdominal) estarán indicadas en caso de sospecha clínica de una peritonitis secundaria (ver Tabla 8).

Tabla 8. diagnóstico diferencial entre PBE y peritonitis secundaria.

TRATAMIENTO:

• Medidas generales:
  • Fluidoterapia, vigilancia hemodinámica, en función del estado clínico del paciente.
  • Se recomienda la retirada del tratamiento diurético.
  • Evitar la realización de paracentesis evacuadora. En caso de ascitis a tensión con disconfort clínico extraer un máximo de 4 litros.
• Tratamiento antibiótico: se debe iniciar inmediatamente tras el diagnóstico, aunque no se conozca el germen responsable, y se debe mantener un mínimo de 5 días. Las principales opciones terapéuticas son:
  • Cefalosporinas de 3ª generación: Ceftriaxona 2 g/día o Cefotaxima 2 g/12h
  • Piperacilina tazobactam: 4 gr/8 horas (ajustar según la función renal).
  • Ofloxacino y ciprofloxacino: no son adecuados en pacientes que están recibiendo profilaxis con quinolonas frente a PBE, en áreas donde hay alta prevalencia de bacterias resistentes a quinolonas o en casos de PBE nosocomial.

* Tener en cuenta si tiene ingresos recientes o aislamientos previos.

* En caso de bacterioascitis (recuento de neutrófilos inferior a 250/mm3 pero cultivo de líquido ascítico positivo), si el paciente muestra signos de inflamación sistémica o infección deberá ser tratado con antibioterapia, en caso contrario, se repetirá nueva paracentesis, tratándose en caso de resultar nuevamente positivo.

• Expansión de volumen plasmático con albúmina en TODOS los pacientes con PBE para prevención del síndrome hepatorrenal (SHR) en aquellos pacientes con factores de mal pronóstico: creatinina > 1mg/dl o bilirrubina > 4 mg/dL: 1,5 mg/Kg el primer día y 1 mg/Kg el tercer día.
• Se recomienda paracentesis de control a las 48 h. del inicio del tratamiento, considerando una buena respuesta el descenso de un 25% en el recuento de PMN. En caso contrario se debe sospechar una peritonitis secundaria o no estar cubriendo el germen causal recomendándose escalda de antibioterapia.
• Profilaxis PBE: se debe prevenir el desarrollo de PBE en pacientes cirróticos que cumplan alguna de las siguientes características:
  • Hemorragia digestiva: Ceftriaxona 1 g/día endovenoso hasta el control de la hemorragia, posteriormente Norfloxacino 400 mg/12h oral durante 7 días.
  • Proteínas en LA < 1,5 g/dl y enfermedad hepática y/o renal avanzada (Child ≥ 9 puntos + bilirrubina ≥ 3 mg/dl o creatinina ≥ 1,2 mg/dl o Na < 130 mEq/l): Norfloxacino 400 mg/día al menos durante su ingreso hospitalario.
  • Antecedentes de PBE: Norfloxacino 400 mg/día de forma indefinida o hasta el trasplante hepático.

HIPONATREMIA DILUCIONAL:

La hiponatremia es la alteración hidroelectrolítica más común en los pacientes con cirrosis con descompensación hidrópica. Es secundaria al estímulo de la ADH en respuesta a la hipovolemia relativa de los pacientes cirróticos. Es un factor de mal pronóstico, especialmente si se asocia a deterioro de la función renal. Suele cursar asintomática hasta cifras < 115-120 mEq/L debido a su lento desarrollo, ya que los síntomas de la hiponatremia no dependen tanto de los niveles plasmáticos de sodio sino de la velocidad de instauración del cuadro.

ACTITUD EN URGENCIAS:

• Identificar a los pacientes cirróticos con hiponatremia dilucional (Na < 130 mEq/L), que suele cursar con ascitis y/o edemas debido al retención hidrosalina.
• Distinguir entre hiponatremia dilucional (ascitis, edemas, sin deshidratación) e hiponatremia verdadera (sin ascitis ni edemas, con deshidratación). Para ello, deberemos calcular la osmolaridad plasmática en todos los pacientes con hiponatremia y, después, valorar el estado del volumen extracelular en base a la presencia de datos de sobrecarga o depleción de volumen o normovolemia. Las hiponatremias dilucionales se corresponden con hiponatremias hipo-osmolares con VEC aumentado (edemas y semiología de ascitis).

TRATAMIENTO EN URGENCIAS:

• En los casos graves el paciente deberá ser hospitalizado y tratar en casos de cifras de Na< 130 mEq/L.
• En pacientes con sospecha de hiponatremia hipovolémica (aquellos pacientes en tratamiento diurético, con pérdidas hidrosalinas evidentes y ausencia de ascitis y edemas) el tratamiento consistirá en la retirada de los diuréticos y la administración de sal y suero salino.
• En pacientes con sospecha de hiponatremia hipervolémica (aquellos con ascitis, edemas y sin pérdidas hidrosalinas evidentes) el tratamiento se basa en la restricción hídrica < 1000 ml/día.
• En casos severos (Na < 125 mEq/L) puede ser de utilidad el uso de albúmina 10 g /8-12 horas e.v.
• La administración de sodio en forma de solución salina intravenosa en casos de hiponatremia hipervolémica se desaconseja porque lleva inevitablemente a la acumulación de más ascitis y edema.

SÍNDROME HEPATORRENAL

Insuficiencia renal funcional (sin patología renal orgánica) propia del paciente cirrótico aunque también puede aparecer en la insuficiencia hepática aguda. Presenta muy mal pronóstico con una alta mortalidad a corto plazo.

En este sentido, podemos identificar dos tipos de síndrome hepatorrenal:

• Síndrome hepatorrenal tipo I (HRS-AKI): se define como una insuficiencia renal rápidamente progresiva, entendiendo como tal un aumento de creatinina de un 100% respecto a la creatinina premórbida en un plazo de menos de dos semanas. Puede aparecer de forma espontánea pero suele estar relacionado cronológicamente con una serie de factores precipitantes como infección bacteriana, hepatitis aguda (isquémica, alcohólica, medicamentosa o viras) sobre una cirrosis previa (acute on chronic liver failure) o sangrado digestivo. Muy mal pronóstico con una mortalidad asociada de aproximadamente el 80% durante las primeras dos semanas en ausencia de tratamiento específico.
• Síndrome hepatorrenal tipo II (HRS no AKI): se produce por una vasoconstricción en la arteriola aferente del glomérulo lo que, a su vez, disminuye la presión hidrostática en los capilares glomerulares dando lugar a una situación de hipoperfusión renal y paralizando la producción del ultrafiltrado. Se trata de una insuficiencia renal moderada que se mantiene relativamente estable durante meses y generalmente aparece en pacientes cirróticos de larga evolución.

El diagnóstico es fundamentalmente de exclusión de otras causas de insuficiencia renal. Basándose en esta premisa, se han establecido los siguientes criterios diagnósticos:

• Cirrosis con ascitis.
• Diagnóstico de insuficiencia renal aguda (IRA) según la clasificación del Club internacional de ascitis:
  • Incremento de la creatinina (Crs) superior a 0,3 mg/dl en 48 horas o del 50% respecto a su valor basal en 7 días.
  • De acuerdo con su gravedad se puede estratificar en:
    • Estadio 1: incremento Crs superior a 0,3 mg/dl o incremento de Crs de más de 1,5-2 veces su valor basal.
  • Estadio 1a. Incremento de Cr superior a 0,3 mg/dL pero < 50% del valor basal o < 1,5 mg/dL de Cr total
  • Estadio 1b. Incremento de Cr superior a 0,3 mg/dL pero > 50% del valor basal o > 1,5 mg/dl de Cr total.
    • Estadio 2: incremento de Crs de más de 2-3 veces su valor basal.
    • Estadio 3: incremento de Crs de más de 3 veces su valor basal o aumento de Crs por encima de 4 mg/dl con incremento de Crs superior a 0,3 mg/dl o inicio de tratamiento renal sustitutivo.
  • Ausencia de mejoría de la función renal después de 2 días sin tratamiento diurético y con expansión del volumen plasmático (albúmina 1 g/Kg/día, máximo 100 g/día).
  • Ausencia de shock y de tratamiento actual o reciente con fármacos nefrotóxicos
  • Ausencia de enfermedad renal parenquimatosa, reflejada por una proteinuria >500 g/día, >50 hematíes/campo y/o alteraciones en la ecografía renal.

ACTITUD EN URGENCIAS:

• Ante todo paciente cirrótico con deterioro de la función renal hay que descartar causas prerrenales (hipovolemia tras HDA, fármacos como diuréticos o AINEs), renales (patología del parénquima renal, infecciones) y posrenales (retención urinaria).
• Además de la bioquímica sanguínea para valorar la urea, creatinina e iones, deberemos solicitar una gasometría venosa para descartar la presencia de acidosis.
• Otras pruebas de utilidad son el elemental y sedimento y los iones en orina (más útil en 24 horas).
• Realizar un despistaje microbiológico convencional que incluya radiografía de tórax, estudio de orina y hemocultivos (incluso en frío). Descartar sangrado digestivo y hepatitis aguda alcohólica.

TRATAMIENTO:

• La detección de elementos desencadenantes y la instauración de medidas oportunas para evitar un mayor deterioro de la función renal son fundamentales en el manejo de estos pacientes.
• Analizar los posibles focos infecciosos, revisar los fármacos empleados y, si hay riesgos de nefrotoxicidad, valorar retirarlos o ajustar dosis e iniciar expansión de volumen plasmático con cristaloides.
• Si nos encontramos ante una IRA estadio 1b, 2 ó 3 se recomienda la expansión con albúmina e.v. 1g/kg/día durante dos días. Si no se consigue una respuesta en 48 horas desde el inicio de la albúmina y se comprueban los criterios anteriormente señalados, estaríamos ante un SHR.
• El tratamiento del SHR se basa en la administración de vasoconstrictores junto con la albúmina, siendo el de mayor experiencia la terlipresina. Su administración debe iniciarse a dosis de 1 mg cada 4-6 horas y se puede ir aumentando hasta un máximo de 2 mg cada 4 horas si a las 48 horas de inicio de la terapia no se observa una reducción de las cifras de creatinina del 25%. El objetivo final del tratamiento es conseguir una creatinina por debajo de 1,5 mg/dl, y su máxima duración es de 14 días. Se debe vigilar la aparición de efectos adversos de etiología isquémica que pueden aliviarse con la administración en forma de perfusión continua. La dosis de albúmina que debe acompañar a terlipresina si la albúmina sérica es menor de 4,5 g/dl es de 1 g/kg de peso en las primeras 24 horas, seguida de 20-40 g/ día durante el resto del tratamiento.

HEPATITIS ALCOHÓLICA AGUDA:

Cuadro típico de pacientes con hepatopatía crónica que suele coincidir con una temporada de ingesta de alcohol mayor del habitual y que puede cursar de forma asintomática, presentar síntomas típicos de una hepatitis aguda (astenia, anorexia, vómitos, fiebre, hepatomegalia dolorosa…) o incluso formas graves con ascitis, ictericia, coagulopatía y encefalopatía hepática.

ACTITUD EN URGENCIAS:

• Sospechar hepatitis aguda alcohólica (HAA) ante la presencia de:
  • Historia de consumo abusivo de alcohol o hepatopatía crónica (estigmas de hepatopatía, ascitis…)
  • Aumento de GOT (rara vez suele ser > 300 U/ml)
  • GOT/GPT > 2. GGT habitualmente más elevada que las transaminasas.
  • Bilirrubina > 4 mg/dl
  • Marcadores de disfunción hepática: hipoalbuminemia y sobre todo disminución de protrombina como marcador de gravedad
  • Leucocitosis con neutrofilia (descartar infección subyacente)
• Valorar el pronóstico con el fin de identificar aquellos pacientes más graves en los que se deben aplicar tratamientos específicos. Para ello se dispone de varios índices pronósticos, entre ellos la función discriminativa de Maddrey o MELD (> 20):

F. Maddrey = 4,6 x (T. protrombina – T. protrombina control [seg]) + Bilirrubina (mg/dl)

TRATAMIENTO:

• Abstinencia alcohólica.
• Medidas generales:
  • Corrección de trastornos hidroelectrolíticos.
  • Aporte calórico: 30 Kcal/Kg/día y 1,5g proteínas/Kg/día, incluso en pacientes con encefalopatía.
  • Vitaminas: Complejo B (B1, B6, B12) (Benerva® y Benadon® cada 24 horas durante 3 días) y vitamina K.
  • Tratamiento del síndrome de abstinencia: aparición de alucinaciones, desorientación, taquicardia, hipertensión, fiebre, agitación y sudoración en el contexto de una supresión brusca del hábito alcohólico (mortalidad del 5%). En estos casos se recomienda el empleo de Clometiazol o benzodiacepinas de vida media corta. Los enfermos con síntomas graves pueden requerir vigilancia intensiva, ventilación mecánica y tratamiento con fenobarbital o propofol ya que pueden progresar a formas más severas como delirium tremens, convulsiones, coma, parada cardiorrespiratoria y muerte (ver Tabla 9).
  • Tratamiento de las infecciones y complicaciones (encefalopatía, ascitis, hemorragia, insuficiencia renal).
• Tratamientos específicos:
  • En caso de HAA grave (encefalopatía hepática o F. Maddrey ≥ 32):
    • Prednisolona 40 mg/día durante 4 semanas, seguido de una pauta descendente durante otras 2 semanas (20 y 10 mg/día, respectivamente). Reevaluar eficacia del tratamiento a la semana (índice de Lille, si mayor de 0,45 indica escasa respuesta al tratamiento por lo que se deberían suspender los corticoides).
    • Si contraindicaciones a corticoides (infección activa):
  • Pentoxifilina 400 mg/8h durante 4 semanas.
    • Perfusión de N-Acetil-cisteína (100 mg/kg/día durante 5 días). Disminuye el riesgo de infecciones y de síndrome hepatorrenal.
    • Nutrición enteral con Hepatical® (dieta enriquecida en aminoácidos de cadena ramificada), vía oral o por SNG.

Tabla 9. Profilaxis del síndrome de deprivación alcohólica y delirium tremens.

HEPATITIS AGUDA:

Daño hepático desarrollado en menos de 26 semanas que en sus casos graves cursa con encefalopatía hepática y coagulopatía en pacientes sin cirrosis conocida previamente.

Clínicamente se caracteriza por un cuadro de astenia, fiebre, náuseas y vómitos, dolor en hipocondrio derecho y en la mayoría de los casos ictericia. Cursa con necrosis hepatocelular reflejada analíticamente como un aumento de transaminasas (GOT,GPT) > 10 veces el límite superior de la normalidad.

Son múltiples las causas que pueden desarrollar un fallo hepático agudo.

ACTITUD EN URGENCIAS:

• Historia clínica completa, importante incidir sobre todas las posibles vías de transmisión de virus hepáticos, sobre la toma de alcohol, drogas, fármacos, setas, relaciones sexuales de riesgo etc. Investigar si presenta datos de hepatopatía crónica y conocer la evolución del cuadro hasta el desarrollo de la ictericia.
• El intervalo de tiempo que transcurre entre el inicio de la enfermedad hepática (ictericia) y la aparición de encefalopatía hepática se utiliza como marcador pronóstico y nos permite diferenciar entre:
  • Hepatitis fulminante: intervalo ictericia-encefalopatía de menos de dos semanas.
  • Hepatitis subfulminante: entre las dos y las ocho semanas.
• Sin embargo, algunos autores prefieren hablar de tres tipos:
  • Fallo hepático hiperagudo (0-7 días)
  • Fallo hepático agudo (8-28 días)
  • Fallo hepático subagudo (29-72 días)
  • Fallo hepático tardío o subfulminante (el intervalo es superior a dos meses pero inferior a seis: “late onset hepatic failure”)
• Valorar la presencia de signos de gravedad: encefalopatía hepática y coagulación (actividad de protrombina < 40%). Analíticamente la actividad de protrombina es imprescindible como factor pronóstico. También es de utilidad el fibrinógeno y el factor V. La LDH estará muy elevada (>5000) en casos de hepatitis aguda isquémica. Se deberá realizar también gasometría venosa en todos los pacientes para descartar acidosis metabólica sobre todo si ha ingerido paracetamol.
• En cuanto al paracetamol, la dosis tóxica en adultos es de 7,5-10 g. Los niveles de paracetamol en sangre se deben realizar a partir de las 4 horas posteriores a la ingesta para identificar la toxicidad potencial, según el normograma de Rumack-Matthew.
• Si se cumplen criterios de gravedad (ver Tabla 10) deberá tenerse en cuenta la posible necesidad de transplante hepático urgente y su traslado a una unidad de Cuidados Intensivos.
• En caso de DILI (hepatotoxicidad por fármacos), los criterios de gravedad además vienen determinados por la Ley de Hy:
  • Elevación de ALT o AST x3 LSN
  • Elevación Br x2 LSN
  • Predominio de patrón hepatocelular (cociente R mayor de 5)
• La ecografía abdominal con doppler es imprescindible para valorar el parénquima hepático, la permeabilidad del eje espleno-portal y descartar patología a nivel de la vía biliar.

Tabla 10. Criterios de King´s College para trasplante hepático urgente.

TRATAMIENTO

• El manejo de una hepatitis aguda sin criterios de gravedad puede realizarse de manera ambulatoria.
• En aquellos con actividad de protrombina inferior a la normalidad pero > 40% es recomendable un control a las 24 horas antes del alta.
• La vitamina K parenteral (1-2 ampollas) puede tener utilidad en los pacientes ictéricos para corregir el descenso de protrombina que puede deberse en parte al déficit de absorción de vitamina K por defecto de conjugación de las sales biliares.
• En general el tratamiento de la hepatitis aguda es sintomático salvo en casos determinados que tienen tratamiento específico:
  • Paracetamol: N-Acetil Cisteína precozmente en perfusión e.v.:
    • 1ª perfusión: 150 mg/kg diluidos en 200 ml de glucosa al 5% a pasar en 1 h
    • 2ª perfusión: 50 mg/kg diluidos en 500 ml de glucosa al 5% a pasar en 4 h
    • 3ª perfusión: 100 mg/kg diluidos en 1000 ml de glucosa al 5% a pasar en 16 h
  • Amanita Phalloides: penicilina G 300000-1000000 U/kg/día en perfusión e.v. continua + silimarina 20-50 mg/kg/día e.v. cada 6 horas.
  • Hepatitis isquémica: soporte hemodinámico.
  • Hepatitis autoinmune: corticoides a dosis altas (40-60 mg de prednisona al día).
  • Enfermedad de Wilson: D-penicilamina.
  • Esteatosis aguda del embarazo: inducción del parto.
  • Budd Chiari agudo: TIPS urgente.
• Deberán retirarse los fármacos hepatotóxicos sobre todo los iniciados recientemente.
• En caso de hipoglucemia se deberá administrar suero glucosado.
• En caso de insuficiencia hepática aguda grave el paciente debe trasladarse a una unidad de cuidados intensivos y valorar la necesidad de trasplante hepático urgente.
• No deben utilizarse hemoderivados para corregir los tiempos de coagulación salvo en caso de hemorragia activa, dado que pueden enmascarar la evolución de la insuficiencia hepática.

PUNTOS A RECORDAR:

 AUTORES

Bruno Simón Tárrega. Médico adjunto. Servicio de Urgencias HUMV.

María del Barrio Azaceta. Médico residente.  Servicio de Digestivo HUMV.

Aitor Odriozola Herrán. Médico residente. Servicio de Digestivo HUMV.

BIBLIOGRAFÍA

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