El Hospital Universitario Marqués de Valdecilla es un centro de referencia para la terapia hiperbárica, especialmente en casos de intoxicación por monóxido de carbono y enfermedad descompresiva.
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INTRODUCCIÓN
El Hospital Universitario Marqués de Valdecilla es uno de los centros de referencia para el Norte de España para la terapia hiperbárica, lo que convierte al Servicio de Urgencias con cierta frecuencia en receptor de pacientes candidatos a dicha terapia. El hecho de disponer de una cámara de gran tamaño que permite acomodar a varios pacientes a la vez y que permite el uso de camillas añade una versatilidad que aumenta las posibilidades de uso.
INDICACIONES
Desde el punto de vista del Servicio de Urgencias las indicaciones principales son dos: La intoxicación por monóxido de carbono y otros gases y el disbarismo o enfermedad descompresiva. En nuestro Hospital la cámara hiperbárica opera bajo la supervisión del Servicio de Medicina Intensiva y se debe solicitar contactando con un busca específico a través de la centralita del Hospital.
PROBLEMAS DERIVADOS DEL BUCEO
Los disbarismos son los efectos provocados en el cuerpo humano como consecuencia de los cambios de presión.
Los disbarismos incluyen problemas relacionados con altitudes elevadas y viajes espaciales; el término disbarismo también se aplica a los incrementos de presión al descender bajo el agua que se experimentan en buceos libres o asistidos.
Estos efectos también se pueden experimentar en submarinos durante emergencias y en la construcción de túneles.
La Enfermedad Descompresiva se produce por la presencia de microburbujas, principalmente de nitrógeno.
No solo importa el tamaño y la cantidad de microburbujas, sino la localización.
Todos los buceadores tienen burbujas, pero solo unos pocos desarrollan Enfermedad Descompresiva por lo que hay implicados más mecanismos que los de las burbujas.
La presencia de émbolos gaseosos mayores produce oclusión de pequeños vasos e isquemia. Las burbujas alteran el endotelio vascular y las plaquetas desencadenando fenómenos de activación de la coagulación. En Enfermedad Descompresiva severa se ha documentado plaquetopenia por consumo.
En nuestro hospital estas patologías se asocian con el buceo, generalmente profesional, con dos picos temporales muy claros que coinciden con la recolección de algas por buzos profesionales de noviembre a marzo y en verano.
Fisiología
Los efectos del incremento de presión solo ocurren en las sustancias compresibles del organismo. El cuerpo humano está compuesto principalmente por agua, la que es básicamente incompresible. Los gases de los espacios huecos y órganos viscosos y aquellos disueltos en la sangre están en cambio a merced de los cambios de presión.
Ley de Boyle PV=K . A temperatura constante el volumen de un gas varía inversamente con la presión. Por cada 10 metros de descenso la presión aumenta una atmósfera y el volumen se reduce a la mitad. Eso significa que, si se asciende desde 30m de profundidad sin exhalar con 5 litros de aire en los pulmones en la superficie su volumen será de 15 litros. El principal cambio ocurre en los últimos 10 metros en que se dobla el volumen.
La ley de Dalton Pt=PO2+PN2+Px la presión de una mezcla es igual a la suma de las presiones parciales de los gases que la forman.
Con el aumento de la presión aumenta la presión parcial de nitrógeno que se disuelve en la sangre. El nitrógeno a altas presiones altera las propiedades de las membranas celulares de las neuronas causando un efecto anestésico y narcótico llamado narcosis por nitrógeno o borrachera de las profundidades.
Disbarismos
Órganos implicados:
- Espacios compresibles: pulmones, vísceras huecas del sistema gastrointestinal y el espacio detrás de la máscara de buceo.
- Espacios no compresibles: Los senos, espacios de aire en empastes dentales, el oído medio y CAEs ocluidos.
- Pulmones:
- En descensos rápidos en apnea puede ocurrir hemoptisis si según la ley de Boyle el volumen pulmonar desciende por debajo del volumen residual. En buceo con equipo autónomo esto no ocurre
- En ascensos rápidos (más de 18 m por minuto) si no se exhala el aire a medida que se asciende el volumen pulmonar se expande muy rápidamente, esta expansión está limitada por la caja torácica lo que causa sobrepresión pulmonar que puede producir: neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo e incluso ruptura de las venas pulmonares con grandes embolias gaseosas. Lo que contraindicaría la terapia hiperbárica ya que puede agravar las lesiones.
- Edema pulmonar: Una complicación rara relacionada con buceo en aguas muy frías y ejercicio extenuante
- Los asmáticos son más sensibles a este tipo de lesiones.
- Oído:
- Es el disbarismo más frecuente.
- Tiene lugar por la inadecuada compensación entre la presión en el oído medio y la presión ambiental. Los buceadores realizan una maniobra de compensación para evitarlo.
- El síntoma más frecuente es dolor, pero puede llevar a una rotura timpánica , problemas en la cadena de huesecillos, e incluso en la ventana redonda.
- Otro síntoma más raro es el vértigo, pero si aparece debemos asumir que es por enfermedad descompresiva.
- En buzos profesionales una pérdida de audición en el rango de 4000 a 8000 Hz como resultado de barotraumas en oído interno.
- Dientes:
- El dolor dental es el segundo disbarismo más frecuente, se produce por la presencia de aire atrapado en los dientes, generalmente por caries o por oclusiones
- Cefalea :
- Se han relacionado múltiples causas de cefalea con el buceo, pero dado que resulta muy difícil diferenciarlas clínicamente las guías de tratamiento recomiendan tratarlas como enfermedad descompresiva y se debe considerar la terapia hiperbárica, especialmente si se acompañan de focalidad neurológica. De esta focalidad se excluye la diplopía aislada que no está relacionada con la enfermedad descompresiva.
Enfermedad descompresiva
Se divide en tres categorías:
| Tipo 1 (leve): uno o una combinación de: |
| ● Dolores leves “Bends” ,que empiezan a resolverse dentro de los 10 minutos de evolución.(85%)
● Prurito “skin bends”. ● Cutis marmorata. ● En algunos estudios la anorexia y la fatiga excesiva se consideran síntomas de esta categoría. |
| Tipo 2 (severa): |
| ● Síntomas pulmonares: Tos, dolor a la inspiración y distress respiratorio.
● Shock hipovolémico por afectación de la pared de los vasos (efecto 3º espacio). ● Afectación del sistema nervioso, muy variable. ● Los síntomas pueden aparecer desde 30 minutos hasta 36 horas tras emerger. ● El dolor solo se da en el 30% de los pacientes. ● La afectación más común es en la médula espinal. ● Los pacientes con peor pronóstico son aquellos que desarrollan síntomas dentro de los 30 minutos siguientes a la inmersión. ● El dolor lumbar bajo es un signo de mal pronóstico y puede ser un signo patognomónico de enfermedad descompresiva espinal con peor evolución a largo plazo. |
| Tipo 3 (Embolia gaseosa): |
| ● La sobrepresurización pulmonar puede causar grandes émbolos gaseosos cuando una ruptura en la vena pulmonar permite el paso del gas alveolar a la circulación sistémica.
● Las localizaciones más comunes de embolia son las arterias coronarias y cerebrales. ● Los síntomas aumentan a medida que se asciende. ● El diagnóstico diferencial de Embolia Gaseosa de la enfermedad neurológica descompresiva tipo 2 se basa en la rapidez de instauración de los síntomas. En el tipo 3 es muy rápida, a veces incluso antes de llegar a la superficie y típicamente antes de 10-20 minutos tras emerger y la evolución es muy rápida con progresión en minutos. |
Manejo en urgencias
3.4.a) Anamnesis:
- Es muy importante registrar el máximo de datos de la inmersión y de las realizadas en los días anteriores, profundidad, tiempos, mezclas de gases utilizadas, consumo de gas, descompresión realizada, problemas en el buceo.
- Síntomas generales: fatiga intensa, pesadez, debilidad, sudoración malestar o anorexia.
- Síntomas músculo-esqueléticos: dolor articular tendinitis, crepitación, dolor de espalda o pesadez de extremidades.
- Estado mental: síntomas de confusión, inconsciencia, cambios en la personalidad.
- Síntomas visuales y auditivos: Escotomas, diplopía, visión en túnel, visión nublada, paresia ocular externa, tínitus o pérdida parcial de audición.
- Síntomas pulmonares: Disnea, tos no productiva, hemoptisis.
- Síntomas cardiacos: dolor inspiratorio subesternal, pinchazos o quemazón en el pecho.
- Síntomas gastrointestinales: dolor abdominal, incontinencia, náuseas o vómitos.
- Síntomas genitourinarios: incontinencia o retención urinaria.
- Síntomas neurológicos de parestesias, parálisis, dolor de cabeza tipo migrañoso, vértigo, disartria o ataxia.
3.4.b) Examen físico:
- General: Fatiga , shock.
- Estado mental: Desorientación, bradipsiquia.
- Ojos: déficit campimétrico, cambios pupilares, visualización de burbujas en arterias en vasos de la retina o nistagmo.
- Boca: signo de Liebermaster (una zona pálida muy definida en la lengua).
- Pulmonar: taquipnea, fallo respiratorio , distrés respiratorio o hemoptisis
- Cardíaca: Taquicardia hipotensión, arritmia o signo de Hamman.
- Gastrointestinal : vómitos
- Genitourinario: RAO, oliguria.
- Neurológico: Hiperestesia, hipoestesia, parálisis, debilidad del esfínter anal, pérdida del reflejo bulbocavernoso, déficit motores o sensitivos parcheados, crisis focales, crisis generalizadas, ataxia.
- Músculo-esquelético: Dolor subjetivo articular sin hallazgos objetivos, disminución del rango de movimiento por rigidez del músculo.
- Presencia de edemas.
- Piel: prurito, moteado/rayado, hiperemia, color violáceo, cianosis o palidez.
3.4.c) Estudios de laboratorio:
- La Enfermedad descompresiva aguda es un diagnóstico puramente clínico.
- Cualquier estudio no debe diferir el tratamiento hiperbárico.
- Si el paciente presenta alteraciones en el estado mental solicitar:
- Na, Mg, Ca y P .
- Saturación de O2
- Alcoholemia y tóxicos en orina.
- Carboxihemoglobinemia
- Si el paciente presenta shock añadir gasometría y coagulación.
3.4.d) Pruebas de imagen:
- Rx tórax
- TC craneal: si el paciente no responde a terapia hiperbárica.
- TC tóraco-abdominal: En pacientes con síntomas persistentes de disnea o dolor abdominal con rx. normal. Es vital identificar posibles barotraumas antes de realizar terapia hiperbárica pues ésta puede empeorarlos.
3.4.e) Tratamiento:
- Contactar con la cámara hiperbárica y comenzar la terapia sin dilación.
- Administrar oxígeno al 100%
- No poner al paciente en Trendelemburg.
- Si es necesario intubar y resucitar, valorar neumotórax a tensión y descomprimir si está indicado.
- Hidratar de forma oral si el paciente está consciente o, si no es posible con salino isotónico o cristaloides hasta que la diuresis sea entre 1-2 ml/kg/h
- Tratar al paciente con náuseas, vómitos, dolor y cefalea.
INTOXICACIÓN POR MONÓXIDO DE CARBONO
4.1. Definición:
El monóxido de carbono (CO) es un gas inodoro, incoloro y tóxico que puede causar enfermedad y muerte si se encuentra en una concentración lo suficientemente alta en el aire del ambiente. Se produce durante la combustión incompleta de carbón, madera, gas natural, gasolina, en incendios, tubos de escape de vehículos a motor, gas ciudad, quemadores defectuosos. El CO se une a la hemoglobina, formando la carboxihemoglobina, y la afinidad por la Hb para el CO es unas 200-300 veces mayor que para el oxígeno, desplazándolo, y produciendo hipoxia tisular.
4.2. Manifestaciones clínicas:
- Vértigo
- Náuseas y vómitos.
- Posteriormente, acúfenos, somnolencia.
- Intoxicaciones graves: coma con hiperventilación, hipertonía muscular,
- hiperreflexia, clonus, Babinski positivo, temblor y piloerección. Crisis
- convulsivas y en ocasiones color rojo cereza de piel y mucosas.
4.3. Diagnóstico:
- Gasometría arterial y venosa. (PaO2 normal, Sat 02 reducida, y cierto grado de acidosis metabólica, la GSA no es diagnóstica).
- No hay diferencia significativa entre los niveles de carboxihemoglobina (COHb) arterial o venosa.
- Niveles normales de COHb: No fumadores 0,5-2%. Fumadores hasta 10-12%
- Sospecha de intoxicación por CO. (Avisar a médico de Cámara Hiperbárica: extensión 64721 o a través de la centralita)
- Asintomáticos con COHb >25%
- En embarazadas y niños: siempre
- Leucocitosis reactiva (hasta 30,000)
- ECG (flutter, signos de isquemia miocárdica: alteraciones ST y onda T),
- Monitorizar troponinas.
- Rx tórax.
- La pulsioximetría puede ser normal, porque la COHb es malinterpretada como oxihemoglobina.
4.4. Tratamiento:
- Monitorización.
- VVP y perfusión de SG5% a 21ml/h. Si hipotensión cargas de SSF iv 200-300ml en 15-20min.
- Ingreso en observación de todos los pacientes con clínica de intoxicación y
niveles tóxicos.
- Inicialmente Oxigenoterapia (VMK al 100% con reservorio (no reinhalable).
- Indicaciones de CHB: Coma, crisis convulsivas, déficit neurológico,
embarazadas y niños, persistencia de síntomas neurológicos tras 4-6 horas de oxigenoterapia.
- Tratamiento de la rabdomiolisis (Sueroterapia y control de diuresis y función renal)
- Edema cerebral (manitol, dexametasona), de las crisis convulsivas, acidosis metabólica (suele corregir al tratar la hipoxia)
- En incendios suele existir intoxicación conjunta de CO y cianuro; se
administra hidroxicobalamina (B12) 5 g iv en 15 min.
- Deben acudir todos los afectados por la inhalación, aún en ausencia de síntomas.
PUNTOS A RECORDAR
☺ RECUERDA:
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AUTORES
Roberto Hernández Allende. Médico adjunto. Servicio de Urgencias. HUMV.
Lorena Campo Alegría. Médico adjunto. Servicio de Urgencias. HUMV.
Inés Noguerol Olivan. Médico adjunto. SUAP. Hospital Tres Mares.
BIBLIOGRAFÍA
- Vann RD, Butler FK, Mitchell SJ, et al: Decompression illness. Lancet, 8;377(9760):153-64, 2011. PMID: 21215883. doi: 10.1016/S0140-6736(10)61085-9.
- Pulley SA.(2018).Dysbarism. Recuperado de http://www.emedicine.medscape.com/article/769902-overview.
- Pulley SA. (2019). Decompression Sickness. Recuperado de http://www.emedicine,medscape.com/article/769717-overview
- National Center for Environmental Health (30 December 2015). “Carbon Monoxide Poisoning – Frequently Asked Questions”. www.cdc.gov. Archived from the original on 5 July 2017. Retrieved 2 July 2017.
