INFECCIÓN POR SARS-COV-2 (COVID-19)

El Covid-19, causado por el virus SARS-Cov-2, es una enfermedad infecciosa con una amplia gama de presentaciones clínicas, desde asintomática hasta severa con alta mortalidad, especialmente en grupos vulnerables como ancianos, inmunodeprimidos y personas con enfermedades pulmonares preexistentes.

DEFINICIÓN Y CRONOLOGÍA

Enfermedad infecciosa producida por el virus SARS-Cov-2 (denominado también Covid-19) que puede provocar desde cuadros asintomáticos a enfermedad grave con alta tasa de mortalidad, sobremanera en pacientes predispuestos (ancianos, inmunodeprimidos, broncópatas).

La OMS tuvo constancia de su inicio el 31 de diciembre de 2019 tras notificarse la existencia de 27 casos de neumonía de perfil atípico (7 graves) en un mercado de la ciudad china de Wuhan.

El 7 de enero de 2020 las autoridades chinas identifican como responsable a un nuevo tipo de virus, que pasan a denominar SARS-Cov-2.

El 11 de marzo de 2020 la OMS declara la situación de pandemia .

Hasta la fecha , se han notificado alrededor de 303 millones de casos confirmados y un total de 5,5 millones de fallecidos.

ETIOLOGÍA

El responsable de la enfermedad, denominado SARS-Cov-2 (del acrónimo inglés “severe acute respiratory syndrome coronavirus 2”), es una ARN-virus monocatenario de la familia Coronaviridae y del género betacoronavirus. Es el séptimo coronavirus capaz de producir enfermedad en humanos (destacando entre sus predecesores los responsables del SARS en China en 2002 y el MERS en Oriente Medio en 2012).

A lo largo de la pandemia el virus ha experimentado mutaciones en su estructura inicial, originándose diferentes cepas (alfa, beta, delta, lambda, gamma, mu, omicron ) con diferente capacidad de transmisibilidad y virulencia.

VÍA DE TRANSMISIÓN

La fuente primaria más probable de infección, al igual que coronavirus previos, es el origen animal. Hasta la fecha se desconoce el reservorio natural y el posible transmisor del virus a humanos. Las hipótesis apuntan a transmisión por contacto directo con animales o  sus secreciones.

En cuanto a la transmisión en humanos, la principal consiste en la inhalación de gotas y aerosoles exhalados por el enfermo y que alcanzan la vía respiratoria de una persona susceptible. Otras vías descritas (a través de fómites, transmisión vertical, sangre o hemoderivados contaminados) son menos frecuentes.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La infección por Covid-19 puede manifestarse de las siguientes formas:

• Casos asintomáticos: aquellos que no desarrollan clínica secundaria a la infección. Constituyen un verdadero problema para controlar la transmisión por la dificultad en su identificación. La tasa de asintomáticos varía según estudios de seroprevalencia. Parece más frecuente en niños.
• Enfermedad leve: al igual que otras viriasis, puede producir sintomatología inespecífica y, por lo general, banal. Los síntomas más frecuentemente descritos, a través del Sistema Europeo de Vigilancia son: fiebre, tos (habitualmente poco productiva), quebrantamiento general, dolor de garganta, y mialgias/artralgias. También se han descrito cefalea, rinorrea, náuseas/vómitos y diarrea, entre otros .

Manifestación clínicas por aparatos/sistemas:

• Respiratorio: el más frecuentemente afectado. Puede afectar tanto al tracto respiratorio alto (en forma de bronquitis) como el bajo, cursando como neumonía de perfil atípico que suele iniciarse con síntomas como fiebre, tos escasamente productiva, astenia y disnea en diferentes grados. Menos frecuentemente se reporta dolor pleurítico. Como hallazgo exploratorio habitual destacan los crepitantes inspiratorios de despegamiento de localización típica en bases y periferia pulmonar. En casos de sobreinfección bacteriana pueden identificarse crepitantes inspiratorios gruesos en otras localizaciones. El espectro clínico de la afectación parenquimatosa pulmonar varía: desde neumonías que no precisan apoyo con oxígeno suplementario ni antibioterapia hasta formas graves caracterizadas por insuficiencia respiratoria severa, sepsis/shock que pueden requerir ventilación mecánica  y drogas vasoactivas.
• Cardiológico: daño miocárdico agudo, arritmias, insuficiencia cardíaca (describiéndose casos de shock cardiogénico).
• Neurológico: mareo, disminución del nivel de consciencia, ACVA, ataxia, crisis, síndrome de Guillain-Barré.
• Oftalmológicos: xeroftalmia, borrosidad visual, sensación de cuerpo extraño.
• ORL: de forma característica hiposmia/anosmia y disgeusia/ageusia (5-65% en función de las series).
• Dermatológicas: rash, erupciones urticariales y vesiculares (que remedan púrpura o varicela), lesiones acrocianóticas parcheadas (similares a la perniosis).
• Hematológicas: fenómenos trombóticos en forma de infarto cerebral, IAM, TVP, TEP y otras formas de embolia sistémica).

DIAGNÓSTICO

5.1 Microbiológico: de confirmación de la enfermedad. Se realiza a través de recogida de muestras de tracto respiratorio superior (exudado/frotis de oro/nasofaringe preferiblemente) o de tracto respiratorio inferior (esputo, aspirado traqueal o LBA). Se emplearán para la toma de muestras hisopos finos y sensibles de dacrón o poliéster. En el caso del frotis nasofaríngeo, se introducirá el mismo a través del orificio nasal hasta llegar a la nasofaringe y se rotará enérgicamente 5 segundos . A continuación, se introducirá el hisopo en un tubo con medio de transporte para virus, para su procesamiento.

Tras la obtención de la muestra pueden realizarse:

5.1.1 TAAN (Técnicas de Amplificación de Ácidos Nucleícos): detectan dianas específicas incluidas en regiones codificantes de tres de las cuatro proteínas estructurales del virus: (espícula (S), envoltura (E) y nucleocápside (N)) y no estructurales (gen RdRP, ORF 1 ab y ORF 8).

Dentro de este grupo nos referiremos a la PCR-RT. Es la técnica más sensible y específica para el diagnóstico de la enfermedad. Puede ser positiva a partir del 3º-5º días tras el contagio hasta pasadas 3-4 semanas del mismo. En pacientes con evolución tórpida e inmunodeprimidos, puede aislarse durante meses.

Un resultado negativo de la misma, principalmente en los días iniciales tras el contagio, puede no descartar totalmente la infección si la sospecha clínica es elevada. En este caso, ha de combinarse con la situación clínica, pruebas de imagen e información epidemiológica, recomendándose su repetición a las 24-48 horas.

5.1.2 TDAgs (Técnicas de Detección de Antígenos): se realizan mediante técnicas de inmunocromatografía o inmunoensayos de flujo lateral (IEFL) de forma más extendida. Se basa en la detección de nucleoproteína viral (N). Para ello, se emplean anticuerpos monoclonales (murinos) o policlonales (conejo, humanos), que en algunos kits pueden aparecer en combinación para aumentar su sensibilidad.

La sensibilidad de las pruebas antigénicas de IEFL es mayor en pacientes sintomáticos en la primera semana de enfermedad, disminuyendo en los días siguientes y siendo menor en asintomáticos. Su especificidad es, por lo general, excelente.

Se pueden emplear en pacientes con sospecha clínica de infección en los cinco primeros días tras el inicio del cuadro. En caso de resultado negativo con persistencia de sospecha clínica, se recomienda mantener aislamiento domiciliario y realizar PCR-RT en las siguientes 48 horas. Asimismo, se han utilizado con buenos resultados en cribados poblacionales en situación de transmisión comunitaria y ámbitos geográficos extensos, con el objetivo de interrumpir la cadena de transmisión. También en instituciones cerradas en momentos de alta transmisión comunitaria o cuando se ha confirmado un caso interno.

5.2 Radiológicas: papel destacado en pacientes con sospecha o confirmación de la infección. Permiten monitorizar la evolución y graduar la gravedad de la afectación pulmonar.

5.2.1 Rx TÓRAX: puede ser normal en casos leves o en fases precoces. Los hallazgos suelen hacerse más patentes tras los 10-12 días de comienzo sintomático.

Se consideran hallazgos típicos los siguientes, ordenados temporalmente según el momento de su aparición: inicialmente aparece un patrón reticular que conforme avanzan los días puede asociarse con áreas “en vidrio deslustrado” para en, fases tardías, aparecer consolidaciones parenquimatosas. La distribución suele ser parcheada, bilateral, periférica y predominantemente en lóbulos inferiores.

Entre la primera y tercera semana pueden evolucionar a enfermedad difusa.

5.2.2 TAC TORÁCICA-AR: elevada sensibilidad con baja especificidad. Algunos estudios constatan que sus hallazgos pueden preceder los resultados de la PCR.

El hallazgo más precoz son las opacidades “en vidrio deslustrado” con posterior progresión a consolidación, reticulación periférica y patrón “en empedrado” (por edema alveolar e inflamación intersticial). La distribución de las lesiones es similar a la referida en la Rx tórax.

Sus principales indicaciones serán las situaciones de discrepancia clínica/analítica/radiológica (alta sospecha clínica con radiografía normal y PCR normal o no concluyente), empeoramiento clínico (sospecha de sobreinfección, derrame o embolia), pacientes graves con sospecha clínica para decidir su ubicación (área limpia o zona Covid) y aquellos con sospecha clínica con otro tipo de patología crítica que requiera decisión terapéutica inmediata.

5.3 Otros hallazgos:

• Hemograma: es típico de la infección el hallazgo de linfopenia (hasta en el 85% de los enfermos) y trombopenia (indicador de gravedad). Puede aparecer leucocitosis, en contexto de sobreinfección bacteriana.
• Bioquímica: niveles alterados de enzimas hepáticas (GOT, GPT ) y bilirrubina; elevación de LDH (en caso de daño miocárdico, hepático o pulmonar); elevación de creatinina (si daño renal); elevación de troponina (en caso de daño miocárdico).
• Coagulación: pueden objetivarse valores elevados de Dímero D, no siempre con hallazgos de enfermedad tromboembólica venosa concomitante. Valores superiores a 1000 ng/ml son un factor de riesgo independiente de mal pronóstico.
• Reactantes de fase aguda: valores elevados de PCR, Ferritina e IL-6 (esta última, entre muchas otras, en relación a la situación conocida como “tormenta de citoquinas”).
• Procalcitonina: valores elevados si coexiste sobreinfección bacteriana. Las infecciones virales cursan típicamente con niveles normales.
• Gasometría arterial: en casos de afectación parenquimatosa importante pueden objetivarse datos de insuficiencia respiratoria (parcial o global) llegando a cuadros graves en forma de SDRA. Se han utilizado índices de oxigenación como la PaO2/FiO2 (PaFi) y  SaO2/FiO2 (SaFi) como indicadores de gravedad en afectación pulmonar por Covid.

TRATAMIENTO

El control de la infección por COVID 19 ha ido cambiando y adaptándose rápidamente en función de las evidencias científicas aparecidas en estos meses estando actualmente en constante evolución.

Las estrategias actuales en el tratamiento del COVID 19 se centran en 5 áreas principales: la oxigenoterapia, el tratamiento sintomático, los agentes antivirales para evitar la replicación viral, inmunomoduladores para atenuar la respuesta inmune del huésped que se observa en las formas graves de la infección y los tratamientos anticoagulantes para evitar la alta incidencia de complicaciones trombóticas.

6.1 Infección asintomática: es la que cursa con ausencia de síntomas respiratorios. En este caso, se llevará a cabo un aislamiento domiciliario (según recomendaciones vigentes de Salud Pública). Por lo demás, no requiere tratamiento específico.

6.2 Infección leve: es la que cursa con sintomatología respiratoria sin disnea (satO2 > 93%). A las medidas ya referidas en asintomáticos, añadir tratamiento sintomático (analgésicos, antitérmicos) y vigilancia estrecha en pacientes de alto riesgo (ancianos, con factores de riesgo cardiovascular, broncópatas, hepatópatas, onco/hematológicos o inmunosuprimidos de cualquier tipo).

6.3 Infección moderada a grave: aquella que cursa con disnea (satO2 < 93%, FR 22x’) en pacientes de alto riesgo.  Se recomienda ingreso hospitalario y las siguientes medidas terapéuticas:

• Oxigenoterapia (según demandas).
• Tratamiento sintomático (analgésicos, antitérmicos, broncodilatadores).
• Profilaxis tromboembólica (Enoxaparina 40 mg/24 horas si paciente <80Kg de peso y Enoxaparina 60 mg/24 horas si paciente >80kg de peso).
• Antibioterapia empírica (si coinfección o sospecha de sobreinfección bacteriana).
• Tratamiento específico:
  • Remdesivir: ( dosis inicial de 200 mg/24h ev. el primer día, seguido de

100 mg/24h ev. del día 2 al 5). Pacientes con < 10 días de clínica y necesidad de O2 de bajo flujo para mantener satO2 >94%. No administrar si aclaramiento de creatinina es <30 mL/min o si ALT o AST > 5 veces el límite superior de normalidad. No impacto en mortalidad.

• Dexametasona: (dosis de 6 mg/24 h durante 7-10 días). Si necesita O2 de bajo flujo para mantener satO2 >94%. Impacto moderado en la disminución de la mortalidad.
• Tocilizumab: (dosis única de 8 mg/kg ev). Indicado en pacientes con deterioro clínico progresivo y con elevación de marcadores inflamatorios. Emplear precozmente y siempre en combinación con dexametasona.
• Baricitinib: empleado si no disponibilidad de Tocilizumab o contraindicación de empleo de dexametasona.

6.4 Infección crítica: aquella que por su gravedad requiere ingreso en unidades de críticos y que puede requerir terapias invasivas de soporte (VM, ECMO, drogas vasoactivas, inotrópicos) junto a los tratamientos para infección moderada-grave anteriormente citados.

PUNTOS A RECORDAR

AUTORES

José Luis González Fernández. Médico adjunto. Servicio de Urgencias. HUMV.

Manuel Gutiérrez Cuadra. Médico adjunto. Servicio de Enfermedades Infecciosas. HUMV.

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