LUMBALGIA Y LUMBOCIATALGIA

El dolor lumbar o lumbalgia afecta a la parte inferior de la columna vertebral, desde el reborde costal inferior hasta los pliegues glúteos, y puede extenderse a las extremidades inferiores, denominándose lumbociatalgia en estos casos.

INTRODUCCIÓN

El dolor lumbar o lumbalgia, afecta a la parte inferior de la columna raquídea, en la región comprendida entre el reborde costal inferior y los pliegues glúteos, extendiéndose en numerosas ocasiones hacia las extremidades inferiores constituyendo una lumbociatalgia. Este dolor puede deberse a la afectación tanto de las vértebras lumbares, como de sus articulaciones, ligamentos, musculatura o estructuras nerviosas radiculares; ya sea por causa traumática, degenerativa (espondilosis lumbar), infecciosa (espondilodiscitis) o tumoral (neoplasias óseas primarias o metastásicas, tumores del sistema nervioso). Frecuentemente, la lumbalgia suele ser espontánea, sin presentar correlación con traumatismos ni otras enfermedades raquídeas y  puede ser eficazmente tratada sin la necesidad de realizar estudios diagnósticos complementarios específicos.

EPIDEMIOLOGÍA

La lumbalgia representa una de las causas más frecuentes de consulta médica en nuestro entorno. La mayor parte de la población padece por lo menos un episodio de lumbalgia intenso a lo largo de su vida, habiendo sido catalogada en 2010 en la US National Health Interview Survey como la causa más frecuente de dolor. En dicha encuesta un 28% de los encuestados había sufrido un episodio de lumbalgia en los últimos 3 meses, calculándose que el dolor lumbar y la lumbociatalgia genera 15 millones de consultas médicas anuales en los Estados Unidos, de las cuales casi la mitad son atendidas por servicios de urgencias.

Existen una serie de factores que pueden predisponer o aumentan el riesgo de padecer lumbalgia como la presencia de otras enfermedades o dolores musculoesqueléticos, haber sufrido un traumatismo lumbar previamente, factores psicosociales (estrés, depresión, ánimo depresivo, ansiedad), ser fumador o factores laborales (levantar o transportar objetos pesados, actividad sedentaria, conductores).

CLÍNICA Y CLASIFICACIÓN

La lumbalgia se puede presentar como dolor lumbar axial o lumbociatalgia. Según la duración de la sintomatología puede clasificarse en aguda si su duración es menor de 4 semanas, subaguda entre 4 semanas y 3 meses, y lumbalgia crónica cuando se extiende más allá de los 3 meses.

Atendiendo a su etiopatogenia y forma de presentación clínica el dolor lumbar y la lumbociatalgia pueden dividirse en tres grandes grupos: dolor lumbar axial de origen raquídeo, lumbalgia de origen extrarraquídeo y lumbalgia con ciatalgia o déficit neurológico.

Dolor lumbar axial de origen espinal.

El dolor lumbar axial se presenta generalmente como dolor de tipo mecánico, de intensidad leve-moderada, y que empeora con los movimientos y la actividad física. Hasta en el 85% de los casos la etiología no resulta clara, y aunque los pacientes suelen tender a culpabilizar a la espondilosis vertebral como causa etiológica de la lumbalgia que padecen, los cambios degenerativos lumbares forman parte del proceso de normal envejecimiento, y se observan en el 60-80% de la población a la edad de 49 años y en cerca del 100% a los 79 años. Además, no existe una correlación entre la presencia e intensidad del dolor lumbar y la presencia e intensidad de los cambios degenerativos, por lo que la existencia de deshidratación discal, la pérdida de altura discal, la formación de osteofitos o la hipertrofia ligamentaria no deben considerarse como causa del dolor lumbar. En estos casos, se establece el diagnóstico de lumbalgia crónica inespecífica, basándose el tratamiento en un adecuado seguimiento de medidas higiénico-dietéticas por parte del paciente.

En otras ocasiones, el perfil del dolor puede orientar hacia un origen anatómico más claro. La desaparición del dolor con el reposo y su exacerbación en carga debe hacernos pensar en la existencia de una inestabilidad vertebral (p.e. fracturas o espondilolistesis), la mejoría con la flexión y el empeoramiento con la rotación del tronco en un posible origen facetario, y su aparición con maniobras de flexión o anteropulsión del tronco, a un origen discal. Tampoco debemos olvidar el dolor de origen miofascial, que se centra en la musculatura paravertebral y sus inserciones, tanto espinales como pélvicas, presentando puntos gatillo identificables a la palpación.

Cuando el dolor se acompaña de rigidez y mejora de forma importante con la actividad física nos encontramos ante un dolor inflamatorio, que podría estar señalando la presencia de una enfermedad reumatológica, como la espondilitis anquilopoyética.

La patología tumoral situada en el raquis lumbar, tanto primaria como metastásica, suele manifestarse como dolor axial en muchos casos. Si bien la imagen clínica clásica dibuja un dolor que se exacerba de forma muy importante por la noche, interrumpiendo el descanso nocturno, no es infrecuente que tenga unas características del todo inespecíficas.

Dolor lumbar de origen extrarraquídeo.

Prostatitis, pielonefritis, abscesos renales y retroperitoneales, nefrolitiasis, endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica, pancreatitis, colecistitis, tumores renales y pancreáticos, o aneurismas aórticos pueden cursar con lumbalgia como síntoma cardinal. Sin embargo, aunque ocasionalmente puede ser la única manifestación de estas enfermedades, el dolor lumbar suele ir acompañado de otra sintomatología más específica, y por tanto orientadora, por lo que una correcta anamnesis y exploración clínica son fundamentales para alcanzar un adecuado diagnóstico.

Lumbalgia con ciatalgia o déficit neurológico.

El dolor lumbar se asocia a sintomatología neurológica, produciendo una radiculopatía lumbar por afectación de la raíz de uno o varios nervios raquídeos. Se presenta como ciatalgia, pudiendo asociar sintomatología motora, sensitiva e hiporreflexia, y se manifiesta según la distribución metamérica de los dermatomas (Figura 1) y miotomas (ver Tabla 1) correspondientes.

La causa más frecuente es degenerativa, fundamentalmente hernias discales en el paciente joven y estenosis de canal en mayores de 65 años, aunque otras patologías como meningiomas, schwannomas o ependimomas pueden debutar también como una radiculopatía lumbar. Tampoco son del todo infrecuentes otras entidades como el herpes zoster, la enfermedad de Lyme o la polirradiculopatía diabética.

Dentro de la lumbociatalgia con déficit neurológico cabe destacar dos entidades importantes, por las características diferenciales que deben tenerse en consideración durante el proceso diagnóstico-terapéutico. Ambas pueden requerir tratamiento quirúrgico urgente y una demora en el diagnóstico o tratamiento puede tener como consecuencia la no recuperación de la sintomatología deficitaria.

• Radiculopatía compresiva con déficit motor agudo. Se presenta como una ciatalgia aguda con sintomatología sensitiva y motora deficitaria, siendo más frecuentemente afectadas las raíces L5 o S1, con dificultad severa o imposibilidad para la flexión dorsal o plantar de pie.
• Síndrome de cola de caballo. Se manifiesta como una afectación de las raíces lumbares bajas y sacras, que mezcla una alteración de la función motora de las extremidades inferiores (paraparesia), alteraciones sensitivas en la región perineal y genital (anestesia en silla de montar), disfunción de los esfínteres fecal y urinario (retención o incontinencia por rebosamiento), y afectación de la esfera sexual (impotencia y/o alteración de la eyaculación).

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA:

La anamnesis de los pacientes con lumbalgia debe ir encaminada a detectar el mecanismo lesional si este ha existido (p.e traumatismos previos, deportes de riesgo o ejercicio vigoroso) o la presencia de procesos patológicos sistémicos. Las características del dolor y la variación de los síntomas a lo largo del día pueden indicarnos la existencia de una patología asociada:

• La rigidez matutina que mejora a lo largo del día se asocia a enfermedades reumáticas.
• El dolor nocturno intenso puede ser secundario a un tumor.
• El dolor lancinante o urente, que se distribuye de proximal hacia distal en la extremidad inferior, y que se exacerba con determinados movimientos o las maniobras de Valsalva orienta hacia un origen radicular.
• Las alteraciones esfinterianas, asociadas a anestesia en silla de montar y disfunción sexual deben hacernos sospechar un síndrome de cola de caballo.
• La presencia de fiebre, escalofríos, astenia, pérdida de peso, inmunosupresión y la adicción a drogas intravenosas, pueden asociarse a procesos neoplásicos o infecciosos.

La exploración física nos ayuda a detectar la presencia de semiología radicular o de un síndrome de cola de caballo. Debe incluir la exploración de la fuerza, de la sensibilidad, de los reflejos osteotendinosos y de la marcha en todos los pacientes, así como la sensibilidad genital, perianal y el tono anal si se sospecha un síndrome de cola de caballo. También resultan de utilidad las diferentes maniobras de provocación, incluyendo las de estrés sacro-iliaco.

Tanto la musculatura como los reflejos osteo-tendinosos de las extremidades inferiores poseen una distribución metamérica ( ver Tabla 1), por lo que la exploración de la fuerza y los reflejos profundos nos permiten no solo establecer el grado de afectación radicular sino que además posibilita determinar el nivel lesional.

Tabla 1. Correspondencia entre los músculos afectados, la limitación del movimiento y ROT para las raíces cervicales.

La exploración de la sensibilidad se puede realizar comparando la sensación entre dermatomas correspondientes a las diferentes raíces nerviosas, para identificar hipoestesia, parestesia, disestesia y alodinia (Figura 1). Estos mismos dermatomas son por los que se distribuye metamericamente el dolor radicular en la lumbociatalgia.

Las maniobras de provocación como el test de Lasegue, la maniobra de Bragard, y el test de Valsalva, reproducen el dolor y su distribución metamérica durante la exploración física.

SIGNOS DE ALARMA EN LUMBOCIATALGIA

La mayor parte de las lumbalgias y ciatalgias se resuelven sin tratamiento específico a las 4 o 6 semanas. Sin embargo, existen una serie de signos de alarma o red flags (ver Tabla 2) que pueden indicar la existencia de patología raquídea específica o enfermedades sistémicas con afectación raquídea, y ante los cuales está indicado solicitar pruebas complementarias (analítica sanguínea, neuroimagen, gammagrafía…) para establecer el diagnóstico de forma precoz. Con carácter general incluyen la presencia de fiebre, debilidad muscular, traumatismo previo al inicio de la lumbalgia, antecedente de enfermedad neoplásica, dolor en reposo, pérdida de peso inexplicable, inmunosupresión y consumo de drogas por vía parenteral. En la Tabla 2 se correlacionan los diferentes signos de alarma con la sospecha clínica más frecuente.

Tabla 2. Criterios de alarma en lumbalgia/lumbociatalgia.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS RADIOLÓGICAS

Las pruebas diagnósticas radiológicas en el dolor lumbar sin otros signos o factores de riesgo de enfermedad raquídea o sistémica tienen un valor limitado, ya que es frecuente encontrar hallazgos radiológicos patológicos, sobretodo degenerativos, en pacientes sin lumbalgia o que los hallazgos radiológicos encontrados no contribuyan a la sintomatología actual: la resonancia magnética de individuos asintomáticos de más de 60 años muestra signos de estenosis de canal significativa desde el punto de vista radiológico en el 21%, hernias discales en el 36% y cambios de la señal y la altura discal hasta en el 90% de los casos.

Tanto las guías del American Collegue of Physicians como las de la American Pain Society recomiendan explícitamente no realizar de forma rutinaria pruebas de imagen en pacientes con dolor lumbar inespecífico.

• Radiología simple: se deben solicitar como primera prueba si existe antecedente traumático, síntomas constitucionales (fiebre, pérdida de peso), edad mayor de 50 años, osteoporosis, antecedente o sospecha de neoplasia y ante la presencia de procesos patológicos que conlleven un aumento del riesgo de infección (inmunosupresión, adicción a drogas por vía parenteral). En ellas se puede evaluar la alineación vertebral, la presencia de cambios degenerativos, espondilosis y fracturas lumbares. Sin embargo, una radiología simple normal no descarta la existencia de un proceso patológico subyacente, por lo que ante un criterio de alarma debe considerarse la solicitud de otros estudios complementarios.
• TC y RM: la sensibilidad y especificidad de la tomografía computarizada y, especialmente, de la resonancia magnética es superior al 95% para el diagnóstico de patología degenerativa, infecciosa y tumoral del raquis lumbar. En presencia de signos de alarma, y dependiendo de la disponibilidad y de la sospecha diagnóstica, debe solicitarse una u otra, con el criterio de prioridad correspondiente a la situación clínica del paciente.

TRATAMIENTO DE LA LUMBOCIATALGIA EN URGENCIAS

La finalidad principal del tratamiento se basa en reducir el dolor y las contracturas y espasmos musculares. Existen múltiples tratamientos para el control de la lumbociatalgia, sin que ninguno de ellos haya demostrado un beneficio significativo sobre los demás.

No se recomienda el reposo en cama prolongado, ya que no disminuye el tiempo de recuperación, incluso puede prolongarlo. Por el contrario, debe indicarse el retorno a la actividad física habitual tan pronto como sea posible, incidiendo sobre las medidas higiénico-dietéticas (modificación postural, disminución ponderal) y la realización de ejercicios encaminados a potenciar la musculatura del core dorso-lumbar (estiramientos, pilates, yoga, tai chi, natación…).

El tratamiento farmacológico en la atención en urgencias se basa en el uso de analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos, opiáceos y adyuvantes según la escala de la OMS: paracetamol, AINEs, opioides menores (tramadol) y mayores (oxicodona, morfina), antidepresivos tricíclicos (amitriptilina), inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (venlafaxina, duloxetina), anticonvulsivantes (gabapentina, pregabalina), relajantes musculares (ciclobenzaprina), parches tópicos de lidocaína, y glucocorticoides (prednisona a dosis de 60 mg al día, o dexametasona a dosis de 8-12 mg al día durante 5 días seguido de una pauta descendentemente progresiva hasta 15 días).

INDICACIONES DE CONSULTA ESPECIALIZADA

La mayor parte de las lumbalgias se resuelven espontáneamente entre las 4 y 6 semanas sin tratamiento específico, de tal manera que hasta el 90% de los pacientes con lumbalgia aguda se recuperan a las dos semanas del inicio de la sintomatología. La ciatalgia también suele evolucionar de forma favorable aunque de forma más lenta, presentando un tercio de los pacientes mejoría  a las 2 semanas y un 75% a los 3 meses.

Esos procesos pueden ser controlados de forma eficaz por especialistas en atención primaria, estando indicada la valoración por especialistas en patología raquídea (Neurocirugía, Unidad de Raquis Quirúrgico) únicamente en aquellos casos que presenten sintomatología neurológica deficitaria que haga sospechar la necesidad de un eventual tratamiento quirúrgico urgente (síndrome de cola de caballo o lumbociatalgia paresiante).

La persistencia del dolor tras 6 – 12 semanas de tratamiento analgésico correcto (habiendo superado todos los escalones de OMS) con un hallazgo de neuroimagen que guarda una correlación inequívoca con la clínica del paciente, pueden ser también causa de consulta programada con el especialista en patología de raquis o con la Unidad del Dolor.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO

En el caso de ciatalgias severas y con una distribución metamérica radicular definida puede estar indicada la realización de infiltraciones raquídeas con anestésicos locales y glucocorticoides, como las infiltraciones epidurales, caudales o transforaminales. También se pueden realizar infiltraciones facetarias, bloqueos del ramo medial o denervación por radiofrecuencia para el control de la lumbalgia, aunque su efectividad es más controvertida.

El tratamiento quirúrgico solo debe ser valorado cuando el resto de tratamientos ha fracasado (ver Tabla 3) y siempre requiere una correlación clínico-radiológica inequívoca. Solo debe llevarse a cabo con carácter urgente si el paciente presenta un síndrome de cola de caballo o un déficit neurológico, bien de instauración aguda e intensidad moderada-grave (fuerza menor de 3 en la escala de fuerza manual), o bien de carácter rápidamente progresivo.

Tabla 3. Indicaciones de tratamiento quirúrgico en lumbociatalgia.

PUNTOS A RECORDAR

☺ RECUERDA:

• La mayor parte de la población padece por lo menos un episodio de lumbalgia a lo largo de su vida.
• El diagnóstico inicial de la lumbalgia es clínico, mediante la anamnesis y la exploración física, y debe ir encaminado a valorar la presencia de etiología sistémica o patológica.
• Las pruebas diagnósticas de imagen sólo están indicadas cuando existe evidencia de déficit neurológico, signos de alarma que sugieran fractura, procesos neoplásicos, enfermedades infecciosas o sistémicas, o cuando los síntomas no mejoren después de 4-6 semanas de tratamiento correcto.
• La mayor parte de las lumbalgias se resuelven en varias semanas con o sin  tratamiento.
• Todos los pacientes con lumbociatalgia deben mantenerse activos, evitando el reposo prolongado en cama.
• Ante signos de alarma o “red flags´´ se debe sospechar una patología raquídea subyacente que podría precisar tratamiento específico o urgente.
• El tratamiento de la lumbociatalgia es fundamentalmente médico, estando indicada la intervención quirúrgica urgente en casos de déficit motor neurológico importante y progresivo o síndrome de cola de caballo

AUTORES

Rousinelle da Silva Freitas. Médico adjunto. Unidad de Raquis Quirúrgico. HUMV

Paloma de la Dehesa Cueto Felgueroso. Médico adjunto. Unidad de Raquis Quirúrgico. HUMV

Ana González San Emeterio. Médico adjunto. Servicio de Urgencias. HUMV

David Suárez Fernández. Médico adjunto. Unidad de Raquis Quirúrgico. HUMV

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