La neumonía se define como una inflamación del parénquima pulmonar de origen infeccioso, que puede ser causada por bacterias o virus. Las manifestaciones clínicas varían según el paciente y el agente infeccioso involucrado.
🩺CONTENIDO
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
- Definición: inflamación del parénquima pulmonar de causa infecciosa, ya sea bacteriana o viral.
- Manifestaciones clínicas: dependen las características del paciente y el agente microbiológico. Se detalla más adelante en la Tabla 1.
- Diagnóstico:
- Analítica que incluya hemograma y bioquímica básica con PCR. Si hay sospecha de sepsis, añadir pruebas de función hepática, procalcitonina y lactato.
- Gasometría arterial si saturación de oxígeno <92%.
- Pruebas de imagen como la radiografía de tórax en dos proyecciones (posteroanterior (PA) y lateral (L)).
- Pruebas de microbiología:
- Cultivo de esputo: debe incluir tinción de Gram, cultivo convencional y, en caso de sospecha de tuberculosis, tinción de Ziehl Neelsen urgente y cultivo para micobacterias.
- Antígenos en orina de Legionella pneumophila grupo I y Streptococcus pneumoniae, sobre todo a pacientes con alta probabilidad de ingreso.
- Hemocultivos si temperatura >38ºC.
| CARACTERÍSTICAS | TÍPICA 85% | ATÍPICA 15% |
| CLÍNICA | ● Fiebre
● Tos con expectoración purulenta ● Disnea ● Dolor pleurítico |
● Febrícula o fiebre baja
● Tos generalmente seca ● Disnea ● Síntomas extrapulmonares: ● Artralgias y mialgias ● Sintomatología gastrointestinal como náuseas, vómitos y/o diarrea |
| RADIOLOGÍA | ● Consolidaciones alveolares | ● Consolidación intersticial |
| MICROBIOLOGÍA | ● Streptococcus pneumoniae
● Stafilococcus aureus ● Haemophilus influenzae ● Moraxella catharralis |
● Legionella spp
● Mycoplasma spp ● Chlamydophila pnuemoniae ● Virus respiratorios |
Tabla 1. Características clínicas, radiológicas y microbiológicas de la NAC
Después de haber hecho el diagnóstico, es importante valorar la gravedad del cuadro clínico. Para ello nos valemos de escalas pronósticas como CURB-65 y escala FINE o PSI que predice la mortalidad a los 30 días (Tablas 2 y Tabla 3).
| Escala CURB-65 | ||
| Confusión
Urea >19 mg/dl (>7 mmol/L) Frecuencia respiratoria ≥ 30/min Presión arterial: PAD ≤60mmHg o PAS ≤90 mmHg Edad ≥ 65 años |
+1
+1 +1 +1 +1 |
|
| Grupo de riesgo
Grupo I: Grupo II Grupo III |
Puntuación
0-1 2 3 |
Mortalidad
<3% 9,2% 31% |
Tabla 2. Escala CURB-65 para predecir la mortalidad asociada a NAC.
| Escala FINE (PSI) | |||
| Edad
Residencia Enfermedad neoplásica Enfermedad hepática Insuficiencia cardiaca congestiva Enfermedad cerebrovascular Enfermedad renal Estado mental alterado Frecuencia respiratoria ≥30/min Presión arterial sistólica <90 mmHg Temperatua <35ºC o ≥ 40ºC Frecuencia cardiaca ≥125/min pH arterial < 7,35 BUN ≥ 30 mg/dl Sodio < 130 mEq/L Glucosa ≥ 250 mg/dl Hematocrito < 30% PaO2 < 60 mmHg Derrame pleural |
Años
Años -10 en Mujeres +10 +30 +20 +10 +10 +10 +20 +20 +20 +15 +10 +30 +20 +20 +10 +10 +10 +10 |
||
| Clase de riesgo
Clase I Clase II Clase III Clase IV Clase V |
Puntuación
<50 <70 71-90 91-130 >130 |
Mortalidad
0,1% 0,6% 2,8% 8,2% 29,2 |
|
Tabla 3. Escala FINE (PSI) para estratificación de la gravedad de la NAC.
Debemos considerar así mismo, la valoración por la unidad de cuidados intensivos (UCI) cuando se trate de una neumonía grave (Tabla 4).
| Criterios de gravedad de la IDSA 2007 | |
| Criterios mayores | Criterios menores |
|
● Choque séptico con necesidad de vasopresores. ● Insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica. |
● Frecuencia respiratoria >30 respiraciones / minuto.
● Relación PaO2/FiO2 ≤ 250 ● Consolidaciones multilobares ● Confusión / desorientación ● Uremia (nitrógeno ureico en sangre ≥ 20 mg/dl) ● Leucopenia (<4000 células/µ) debida a infección, no inducida por quimioterapia. ● Trombocitopenia (<100000 células/µ) ● Hipotermia ● Hipotensión arterial que requiere reanimación intensiva con líquidos. |
Tabla 4. Criterios de gravedad de la IDSA 2007.
- Tratamiento: de acuerdo a las escalas pronósticas y la situación clínica del paciente, se podrá tratar de forma ambulatoria o en el ámbito hospitalario (Tablas 5 y Tabla 6).
| Valoración del tratamiento según las escalas pronósticas | |
| PSI I – II
CURB-65 0 – 1 |
Tratamiento ambulatorio |
| PSI III – IV
CURB-65 2 |
Tratamiento hospitalario, estancia corta |
| PSI V
CURB-65 3-5 |
Tratamiento hospitalario/UCI |
Tabla 5. Valoración del tratamiento según las escalas pronósticas.
| Algoritmos de tratamiento de la NAC | |
| TRATAMIENTO AMBULATORIO | TRATAMIENTO HOSPITALARIO |
| Amoxicilina oral 1 g/8h
ó Amoxicilina/clavulánico oral 875/125 mg/8h (Si paciente EPOC o asmático) + Macrólido oral (Azitromicina 500mg/24h durante 3 días)
Levofloxacino oral 500 mg/12h (1-2 días) y continuar 500 mg/24h. ó Moxifloxacino oral 400 mg/24h + Macrólido oral (Azitromicina 500mg/24h durante 3 días) |
Ceftriaxona 1-2gr c/24 h
ó Cefotaxima 1-2gr c/8h ó Ceftarolina 600 mg c/12h + Azitromicina 500 mg c/24h ó Claritromicina 500 mg c/12 hrs
Levofloxacino oral 500 mg/12h (1-2 días) y continuar 500 mg/24h. Moxifloxacino oral 400 mg/24h. (IV en pacientes inestables) |
Tabla 6. Tratamiento de la NAC
- Situaciones especiales: se describen a continuación las situaciones especiales (Tabla 7).
| Riesgo de microorganismos multirresistentes |
| ● Edad avanzada
● Insuficiencia renal crónica ● Ingresos hospitalarios previos ● Patología pulmonar crónica ● Residencia de ancianos ● Uso previo de antibióticos ● Infección previa por microorganismos multirresistentes |
| Sospecha de broncoaspiración/anaerobios |
| Amoxicilina+clavulánico 1g / 8 horas
Ertapenem 1g / 24 horas (ev) ó Meropenem 1g/8h Moxifloxacino 400 mg/12h |
| Sospecha Pseudomonas aeruginosa: |
| Ciprofloxacino 750 mg /12 h
ó Levofloxacino 500 mg / 24h + Ceftazidima 2g/8h ó Cefepime 2g/8h ó Piperacilina+tazobactam 4g/8h ó Meropenem 1 g/8h |
| Sospecha Stafilococcus aureus meticilin resistente |
| Vancomicina 1g/24 h (15 mg/kg)
Linezolid 600 mg/12 h |
| Sospecha tuberculosis |
| Evitar quinolona respiratoria |
Tabla 7. Tratamiento en situaciones especiales.
ERRORES FRECUENTES
☺ ERRORES FRECUENTES:
|
BIBLIOGRAFÍA
- Menéndez R, Cilloniz C, España PP, Almirall J Uranga A, Méndez R, Rigau D y Torres A. (2020). Neumonía adquirida en la comunidad. Normativa de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Actualización 2020. Archivos de Bronconeumologia.
- Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, Cooley LA, Dean NC, Fine MJ, Flanders SA, Griffin MR, Metersky ML, Musher DM, Restrepo MI, Whitney CG. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. doi: 10.1164/rccm.201908-1581ST. PMID: 31573350; PMCID: PMC6812437.
- Community-Acquired Pneumonia (Internet). European Respiratory; 2014. pP. 298. Disponible en: http://erspublications.com/content/97818498440491/9781849840491.
BRONQUITIS AGUDA
Definición
La bronquitis aguda es la inflamación de la mucosa de la vía aérea de mediano y gran calibre, causada principalmente por microorganismos víricos. Es una enfermedad de corta duración y autolimitada que es más prevalente en invierno. No debe existir afectación parenquimatosa o de los senos paranasales.
Manifestaciones clínicas
Se caracteriza principalmente por tos, que puede ser productiva o no, y en algunos casos, se puede acompañar de esputos purulentos. Algunos pacientes pueden presentar sibilancias, espiración alargada y disnea. El cuadro puede ir precedido de síntomas de la vía aérea superior.
La duración de los síntomas va ligado a la edad y a las comorbilidades del paciente, en general, suele durar menos de 3 semanas.
Es importante valorar aquellos factores de riesgo de complicaciones de la enfermedad (ver Tabla 1).
| Factores de riesgo de complicaciones de la enfermedad |
| ● Niños < 5 años y adultos > de 65 años.
● Insuficiencia cardíaca crónica. ● Patología respiratoria crónica. ● Insuficiencia renal crónica. ● Diabetes mellitus. ● Hepatopatía crónica. ● Enfermedades hematológicas crónicas. ● Trastornos neurológicos centrales o periféricos, congénitos o adquiridos. ● Inmunosupresión debido a fármacos o enfermedad (VIH, tratamiento crónico con corticoides, trasplantes de órganos sólidos con uso de inmunosupresores). ● Obesidad mórbida. ● Pacientes institucionalizados. |
Tabla 1. Factores de riesgo de complicaciones de la enfermedad.
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico, aunque difícil de confirmar. Se debe sospechar en pacientes que presenten principalmente tos, sin síntomas que sugieran afectación parenquimatosa o enfermedad pulmonar crónica (fiebre, dolor torácico de tipo pleurítico).
¿Cuándo solicitar pruebas complementarias?
- Radiografía de tórax: para descartar principalmente neumonía en caso de sospecha, no se recomienda hacerlo de rutina (ver Tabla 2).
| Situaciones en las que se recomienda una radiografía |
| ● Alteración de los signos vitales
● Signos sugestivos de condensación pulmonar en la exploración física ● Disnea grave ● Hemoptisis ● Pacientes inmunosuprimidos ● Alteración del estado mental en pacientes >75 años, aunque no tengan fiebre |
Tabla 2. Situaciones en las que se recomienda una radiografía.
- Analítica: que incluya hemograma y bioquímica básica, se puede objetivar aumento de la proteína C reactiva (PCR) y leucocitosis, aunque no nos ayuda a diferenciar una infección vírica de una bacteriana, sin embargo, la procalcitonina es el biomarcador más fiable para ello:
| Valores procalcitonina | Significado |
| ≤ 0,1 µg/l | Ausencia de infección bacteriana |
| 0,1-0,25 µg/l | Infección bacteriana poco probable |
| 0,25-0,5 µg/l | Posible infección bacteriana |
| > 0,5 µg/l | Infección bacteriana |
- Diagnóstico etiológico: no se recomienda hacerlo de rutina puesto que en la mayoría de los casos la actitud terapéutica no se verá condicionada. Está indicado en casos graves:
- Detección rápida de antígenos en frotis nasofaríngeos para la gripe y el virus sincitial respiratorio (VRS) en lactantes.
- Sospecha de gripe.
- Sospecha de Bordetella pertusis solo en casos de brotes epidémicos.
- Sospecha de COVID-19.
Tratamiento
Al ser una enfermedad causada por virus, el tratamiento es principalmente sintomático:
- Medidas higiénico-dietéticas.
- Analgésicos y antipiréticos.
- Mucolíticos y descongestivos.
- Control de la tos: en casos de tos no productiva o accesos de tos que impidan el sueño, o afecten la calidad de vida del paciente. En este caso se puede usar Codeína 28,7 mg c/6-8h.
- Broncodilatadores: recomendados sólo en pacientes que presenten sibilancias u obstrucción al flujo aéreo, como alivio sintomático. (Beta-agonistas de acción corta).
- Antibioterapia: no indicado de rutina y se reserva para:Pacientes con alto riesgo de complicaciones. Cuando el tratamiento limite el contagio de la enfermedad, como en la gripe o la enfermedad por Bordetella pertussis, recomendado el tratamiento con macrólidos sobre todo para disminuir la transmisibilidad del microorganismo, no para modificar el curso clínico de la enfermedad (azitromicina 500 mg el primer día y 250 mg/día hasta completar 5 días).
ERRORES FRECUENTES
☺ ERRORES FRECUENTES:
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AUTORES
Noelia Borja Vargas. Médico residente. Servicio de Neumología. HUMV
Laura González Ramos. Médico residente. Servicio de Neumología. HUMV
Gonzalo Pérez Roji. Coordinador del Servicio de Urgencias. HUMV
BIBLIOGRAFÍA
- Cifrián, JM., Iturbe D., Fernández Rozas S., & Mora VM., (2019) Normativa de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Archivos de Bronconeumologia, Infecciones agudas de la vía aérea superior. Bronquitis aguda.
- Lee, R. A., Centor, R. M., Humphrey, L. L., Jokela, J. A., Andrews, R., Qaseem, A., Scientific Medical Policy Committee of the American College of Physicians, Akl, E. A., Bledsoe, T. A., Forciea, M. A., Haeme, R., Kansagara, D. L., Marcucci, M., Miller, M. C., & Obley, A. J. (2021). Appropriate Use of Short-Course Antibiotics in Common Infections: Best Practice Advice from the American College of Physicians. Annals of internal medicine, 174(6), 822–827. https://doi.org/10.7326/M20-7355
- Kinkade, S., & Long, N. A. (2016). Acute Bronchitis. American family physician, 94(7), 560–565
- Killeen, B. M., & Wolfson, A. B. (2020). Antibiotics for Acute Bronchitis. American family physician, 102(9).
