NEUMOTÓRAX

El neumotórax se caracteriza por la presencia de aire en la cavidad pleural, lo que separa la pleura visceral de la parietal, resultando en un colapso pulmonar variable.

DEFINICIÓN

El neumotórax se define como la presencia de aire en la cavidad pleural que despega la pleura visceral de la parietal produciendo un mayor o menor grado de colapso pulmonar.

Según su etiología, puede clasificarse en:

• Neumotórax iatrogénico: se produce después de una manipulación diagnóstica o terapéutica sobre el tórax: biopsia pulmonar transtorácica, toracocentesis, canalización de acceso venoso central, biopsia pleural, barotrauma en pacientes con ventilación mecánica, biopsia transbronquial, etc.
• Neumotórax traumático: se produce como consecuencia de un traumatismo torácico abierto (heridas penetrantes) o cerrado. Suele asociarse a hemorragia, presentándose como hemoneumotórax.
• Neumotórax espontáneo: se produce por mecanismos diferentes a los anteriormente descritos. Es el más frecuente, y puede ser:
  • Primario: en pacientes jóvenes sin evidencia de enfermedad pulmonar, generalmente por rotura de bullas apicales. Es más frecuente en varones, altos y delgados, y en su mayoría fumadores.
  • Secundario: en personas con patología pleuropulmonar previamente conocida (EPOC, asma bronquial, tuberculosis, neoplasias pulmonares). La EPOC es la causa más frecuente, por lo que se debe descartar la existencia de neumotórax en todo paciente con EPOC agudizado. Dentro de este grupo se incluye también el neumotórax catamenial, que aparece en relación con el ciclo menstrual.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La clínica va a depender del grado de colapso pulmonar y de la reserva funcional del paciente. Puede cursar asintomático (10%) o inducir una insuficiencia respiratoria severa, generalmente en pacientes con patología pulmonar.

Los síntomas y signos más frecuentes son:

• Dolor pleurítico agudo: aumenta con la respiración profunda y la tos.
• Disnea: varía en función de la reserva funcional del paciente y puede llegar a ser intensa cuando existen enfermedades de base.
• Tos improductiva.

Los pacientes con neumotórax secundario pueden presentar diferentes grados de hipoxemia con o sin hipercapnia.

A la exploración física podemos encontrar en el hemitórax afectado: disminución del movimiento, disminución o ausencia del murmullo vesicular, disminución de trasmisión de la voz, timpanismo a la percusión… En aquellos pacientes con neumomediastino puede oírse un sonido crujiente asincrónico con el latido cardiaco (signo de Hamman).

DIAGNÓSTICO

• Radiografía de tórax: prueba de imagen de elección para el diagnóstico del neumotórax. Debe realizarse en bipedestación, en las proyecciones postero-anterior y lateral. La radiografía en espiración forzada no parece aportar beneficios adicionales en la mayoría de los casos.
• TAC de tórax: es la prueba más sensible, pero suele magnificar la cámara de neumotórax, sobre todo cuando son neumotórax pequeños. Debe reservarse para casos seleccionados en los cuales existen dudas diagnósticas, sospecha de patología subyacente o de cara a valorar un tratamiento quirúrgico.

Clasificación radiológica del neumotórax:

El diagnóstico diferencial debe realizarse con cuadros que cursen con clínica de disnea y dolor torácico brusco: TEP, disección aórtica, úlcera péptica perforada, cardiopatía isquémica, pericarditis y rotura esofágica.

TRATAMIENTO

El objetivo es la extracción del aire de la cavidad pleural, evitando las recidivas. Existe controversia sobre los métodos a aplicar para conseguir dicho objetivo. La elección del tratamiento debe basarse en el tamaño del neumotórax, la presencia de disnea y la existencia de patología respiratoria previa.

Medidas generales:

• Analgesia si dolor.
• Oxígeno si precisa.
• Iniciar con fisioterapia respiratoria.

Se recomienda el drenaje torácico fino (8-12 Fr) para los neumotórax primarios, el drenaje de mayor calibre (16-32 fr) en neumotórax secundario y aquellos con derrame pleural asociado.

Algoritmo del manejo del neumotórax en Urgencias:

Los objetivos, una vez colocado el drenaje torácico, serán conseguir la expansión pulmonar y el cese de la fuga aérea, conseguidos ambos se considera resuelto el neumotórax y podría retirarse el drenaje torácico. Previo a la retirada del drenaje es aconsejable realizar una prueba de pinzado durante 6h y comprobar la expansión pulmonar mediante una radiografía de control.

A continuación, se refleja el algoritmo de actuación.

SITUACIONES ESPECIALES

• Neumotórax a tensión o hipertensivo: cuadro agudo producido por un mecanismo valvular que permite la entrada de aire en la cavidad pleural, pero no su salida. Se produce colapso pulmonar completo con desplazamiento del mediastino al lado contralateral y descenso del diafragma homolateral (signos que se podrán manifestar en la radiografía de tórax). A consecuencia del desplazamiento mediastínico, se producirá el colapso de la vena cava, disminución del retorno venoso y finalmente disminución del gasto cardiaco. Clínicamente puede aparecer palidez, sudoración, cianosis, taquipnea, taquicardia, ingurgitación yugular e hipotensión. El diagnóstico es clínico y es una situación urgente ya que el paciente se encontrará hemodinámicamente inestable y precisa drenaje torácico inmediato, sin esperar la confirmación radiológica.
• Neumotórax bilateral simultáneo: es poco frecuente. Cursa con la clínica anteriormente descrita, pero en ambos hemitórax. Precisa tratamiento con drenaje, sobre todo si se presentan manifestaciones respiratorias.
• Hemoneumotórax: Se produce por rotura de adherencias pleuropulmonares vascularizadas en el neumotórax espontáneo o por sangrado a consecuencia de trauma torácico. Se deberá colocar drenaje de grueso calibre (20-24Fr). El drenado de la cavidad y la reexpansión pulmonar suelen ser suficientes para controlar el sangrado. En caso contrario, si el sangrado permanece o los coágulos impiden la reexpansión pulmonar, se valorará el tratamiento quirúrgico.

ERRORES FRECUENTES

APÉNDICE

7.1 Técnica de colocación de drenaje torácico:

Localización de neumotórax y anestesia

(A) ¿Dónde colocar el drenaje?

Apical: 2º espacio intercostal medio clavicular, recomendado en neumotórax apicales.

Lateral: 4º-5º espacio intercostal línea media axilar, sitio más seguro siempre que haya cámara.

Asepsia de la zona: no solo del sitio probable de inserción, sino todo el lateral por si es preciso cambiar de EIC.

(B) Localización de la cámara de neumotórax: mediante aspiración, si no se objetiva la salida evidente de aire, NO se deberá colocar el drenaje y será conveniente identificar otro EIC.

(C) Anestesia local: infiltrar bien pleural parietal (muy dolorosa), subcutáneo y piel.

Drenaje fino (Pleurocath)

(D) Incisión de 3mm en piel con el bisturí. Introducir cánula biselada de Pleurocath conectada a jeringa, aspirando para identificar de nuevo la cámara de neumotórax.

(E) Introducción de catéter multiperforado a través de la cánula biselada, confirmar que todos los orificios queden dentro del tórax.

(F) Conectar catéter a llave de tres vías y ésta a la válvula de Heimlich o Pleurevac (SINAPI) utilizando conexión intermedia.

(G) Verificar que la llave de tres vías está abierta, error frecuente.

Fijación del drenaje con seda, es muy frecuente el desplazamiento del drenaje con los sistemas de fijación adhesivos.

Drenaje mediano o grueso (Tipo Argyle)

(D) Incisión de 1cm en piel.

(E) Disección con pinza Crile hasta llegar a la pleura ¿cómo lo sabremos? notaremos con la pinza una pérdida de resistencia y salida de aire.

(F) Colocación de drenaje manteniendo la misma dirección que la pinza y la guía firme. Una vez dentro empujar el tubo y a la vez retirar la guía progresivamente.

(G) Conectar el drenaje a válvula de Heimlich o Pleurevac (SINAPI).

Finalmente fijar el drenaje.

7.2 Técnica para comprobar la permeabilidad de un drenaje torácico: para valorar la permeabilidad del drenaje habrá que valorar su integridad en todo el trayecto, desde su porción intratorácica hasta su desembocadura en el SINAPI.

• Trayecto intratorácico: El drenaje se puede obstruir en la cavidad pleural por fibrina, coágulos… El drenaje tipo pleurocath es más propenso a la obstrucción debido a su pequeño calibre. Para desobstruirlo, será preciso realizar lavado del drenaje con SSF de la siguiente manera:

• Trayecto extratorácico: el drenaje se puede acodar o colapsar por aplastamiento con el propio cuerpo. Habrá que recolocarlo en la posición correcta para que se mantenga permeable. El drenaje tipo pleurocath con frecuencia se acoda en la zona de conexión a la llave de tres vías, para solucionarlo será suficiente con cortar el extremo acodado y reinsertar la llave de tres vías.
• SINAPI: Tanto la tubuladura del SINAPI como la pera se pueden colapsar y acodar por lo que también será necesario revisar el dispositivo y tratar de colocarlo en su posición de origen, puede ser necesario cambiar el SINAPI si no se puede arreglar.

Además, para valorar correctamente la permeabilidad del drenaje, habrá que comprobar también su estanqueidad en todo el recorrido y descartar:

• Drenaje extremadamente fuera con algún orificio de su trayecto que comunica con el exterior, tomará aire de fuera y simulará una falsa fuga aérea.
• Orificio de inserción del drenaje demasiado grande, lo que permite también la entrada de aire procedente del exterior y simulara de la misma forma falsa fuga.
• Rotura en la tubuladura del SINAPI, generalmente se produce al pinzar el drenaje a este nivel, el material de la tubuladura del SINAPI no es flexible y se abre al pinzarlo fuerte a este nivel.
  • Pinzar pleurocath: será suficiente con el cierre de la llave de tres vías.
  • Pinzar drenaje tipo Argyle: Colocar una pinza con una gasa sobre el componente extratorácico del drenaje. Será suficiente con cerrar un diente únicamente.

AUTORES

Loreto Berjón De la Vega. Médico adjunto. Servicio de Cirugía Torácica HUMV

Daniela Andia Torrico. Médico adjunto. Servicio de Cirugía Torácica HUMV

Sara Naranjo Gózalo. Médico adjunto. Servicio de Cirugía Torácica HUMV

Carmelo Sierra Piqueres. Médico adjunto. Servicio  de Urgencias HUMV

BIBLIOGRAFIA

1. Rivas de Andrés JJ, Jiménez López MF, Molins López-Rodó L, et al. Normativa SEPAR sobre el diagnóstico y tratamiento del neumotórax espontáneo. Arch Bronconeumol 2008;44(8): 437-48.
2. MacDuff A, Arnold A, Harvey J, et al. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax 2010;65 (suppl 2): ii18-31.