La neutropenia febril, común en pacientes onco-hematológicos, es una urgencia médica con alta mortalidad sin tratamiento adecuado. Se define por fiebre con recuento absoluto de neutrófilos <500 mm3 (<1000 mm3 con previsión de disminuir).
🩺CONTENIDO
DEFINICIÓN
La neutropenia febril es una complicación frecuente en el paciente onco-hematológico y supone una urgencia médica (5% de mortalidad, pero 50% sin un tratamiento adecuado).
El diagnóstico y terapia precoz reducen de forma significativa las complicaciones y la estancia hospitalaria. Se define por:
- Fiebre neutropénica: temperatura termometrada igual o superior a 38ºC con un recuento absoluto de neutrófilos inferior a 500 mm3, o bien <1000 mm3, que se espera vaya a disminuir en los próximos 3 días.
El periodo NADIR es el tiempo entre los días séptimo y catorceavo desde la administración de la quimioterapia en el que se prevé el menor recuento de neutrófilos absoluto. El riesgo de que la cifra de neutrófilos se reduzca aún más es dependiente de la cercanía a dicho NADIR.
| Los pacientes que se diagnostiquen de neutropenia antes del día 7-10 están en riesgo potencial de proseguir en descenso, mientras que, a partir de la segunda semana, la tendencia será hacia la recuperación. |
Para una correcta evaluación clínica, son necesarios anamnesis, examen físico y pruebas complementarias, dirigidos a asegurar la estabilidad hemodinámica del enfermo, a la búsqueda del foco infeccioso y su tratamiento.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La anamnesis debe ser completa haciendo especial hincapié en datos referentes a la enfermedad oncológica y comorbilidad asociada, a los síntomas referidos que se puedan relacionar con el foco infeccioso (respiratorio, gastrointestinal, urinarios…) y a la presencia de catéteres o reservorios (CVC).
A veces la única sintomatología puede ser la hipotermia y/o hipotensión arterial sin claro foco por un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Por ello debemos prestar especial atención a la tensión arterial, frecuencia cardiaca, ritmo de diuresis…
Es imprescindible un examen físico completo por aparatos en busca de foco infeccioso, sin olvidar la orofaringe, ano, piel, mucosas y accesos venosos, flanco derecho en busca de tiflitis… En el 65% de los casos es de origen identificable, aunque solo seremos capaces de documentar microbiológicamente un 20-30%.
DIAGNÓSTICO
Debe cumplir:
- Fiebre: temperatura de 38ºC en dos tomas durante una hora o temperatura oral >38,3º en una única determinación/signos clínicos de sepsis.
- Neutropenia: cifra de neutrófilos absolutos inferior a 1000 mm3.
- Severa: cifra inferior a 500 mm3.
- Profunda: cifra inferior a 100 mm3.
Entre las pruebas complementarias podremos incluir: perfil de sepsis, elemental y sedimento de orina, radiografía de tórax, gasometría venosa, hemocultivos, cultivos de las zonas que hagan sospechar la etiología de la fiebre etc…
Identificado el cuadro, es importante indagar acerca del tratamiento quimioterápico recibido y complicaciones en ciclos previos (episodios de neutropenia afebril o febril).
Toda esta información nos permitirá estratificar el diagnóstico:
| MASCC
(bajo riesgo >21 p) |
CISNE
(Bajo riesgo 0p/Intermedio 1-2p/Alto 3-8p) |
||
| Clínica leve/moderada/grave
No hipotensión No EPOC Sin micosis previa No deshidratación Ambulante < 60 años |
5/3/0
5 4 4 3 3 2 |
ECOG≥2
Hiperglucemia EPOC Enfermedad cardiovascular Mucositis ≥2 Neutrófilos <200 mm3 |
2
2 1 1 1 1 |
Tabla 1. Escalas de riesgo.
TRATAMIENTO
Disponemos de varias escalas (MASCC, CISNE, Talcott…) (ver Tabla 1) para evaluar el riesgo de complicaciones en la fiebre neutropénica. Si el proceso es de bajo riesgo y el paciente tiene fácil acceso a un centro sanitario, se podrá manejar de forma ambulatoria con control analítico en consultas de Oncología a las 24-48 horas y antibioterapia empírica con Amoxicilina/Clavulánico y una Quinolona (Ciprofloxacino o Levofloxacino) tras una primera dosis endovenosa.
En caso contrario, el paciente debe ingresar para terapia precoz de mayor espectro tipo monoterapia antipseudomónica (Piperacilina-tazobactam o Cefalosporinas 3ª o 4ª generación) (ver Tabla 2) y tratamiento de soporte con sueroterapia y control de diuresis, constantes, nivel de conciencia…, en función de las cuales puede ser necesaria un aporte intensivo, recordando suspender medicación antihipertensiva.
Debemos añadir Filgrastim 300 mcg subcutáneo una vez al día si la neutropenia es inferior a <100 mm3, o documentamos hipotensión, shock, neumonía, infección fúngica y/o > 65 años.
| BAJO RIESGO | ALTO RIESGO | |
|
Amoxicilina-Clavulánico 875/125 mg 1/8h + Levofloxacino 500 mg 1/24h ó Ciprofloxacino 750 mg 1/12h |
Piperacilina-Tazobactam 4 g iv/ 6-8h
ó Cefepime 2 g iv/ 8h ó Ceftazidima 2 g iv/ 8h ó Imipenem 500 mg a 1 g iv/ 6h ó Meropenem 1 g iv/ 8h (Reservar carbapenemes en antecedentes de infección por BGN multirresistentes o situaciones de gravedad) |
|
| Si inestabilidad hemodinámica | Amikacina 15 mg/Kg iv/24h)
ó Quinolonas |
|
| Sospecha de infección asociada a catéter o reservorio, o sospecha de Gram+ (partes blandas, mucositis…) | Vancomicina 1 g iv/ 12h
ó Teicoplanina 10 mg/Kg/24h
En caso de insuficiencia renal, se recomienda: Linezolid 600 mg iv-vo/12h ó Daptomicina 4-6 mg/Kg/24h |
|
| Gérmenes multirresistentes | Revisar antibiograma previo | |
Tabla 2. Regímenes de antibioterapia.
PUNTOS A RECORDAR
☺ RECUERDA:
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APÉNDICE
A continuación, se muestra el algoritmo de manejo establecido por las guías clínicas de la Sociedad Española de Oncología Médica.
Ilustración 1 Guía SEOM. Algoritmo para el manejo de la fiebre neutropénica.
AUTORES
Carmen Laguna Cárdenas. Médico adjunto. Servicio de Urgencias. HUMV.
Marta Sotelo García. Médico residente. Servicio de Oncología Médica. HUMV.
Marina Serrano Fernández. Médico residente. Servicio de Oncología Médica. HUMV.
Mireia Menéndez Cava. Médico residente. Servicio de Oncología Médica. HUMV.
BIBLIOGRAFIA
- Aproximación a la Medicina de Urgencias-Tercera Edición. 2017. Capítulo 43: Neutropenia febril, 338-342.
- Carmona-Bayonas A, Jimenez-Fonseca P, Martínez de Castro E, Mata E, Biosca M, Custodio A, et al. SEOM clinical practice guideline: management and prevention of febrile neutropenia in adults with solid tumors (2018). Clin Transl Oncolo. 2019. 21(1), 75–86.
- Carmona-Bayonas A, Jiménez-Fonseca P, Virizuela Echaburu J, Antonio M, Font C, Biosca M, et al. Prediction of serious complications in patients with seemingly stable febrile neutropenia: validation of the Clinical Index of Stable Febrile Neutropenia in a prospective cohort of patients from the FINITE study. J Clin Oncol. 2015. 33(5), 465-471.
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- Klastersky J, de Naurois J, Rolston K, Rapoport B, Maschmeyer G, Aapro M, et al. ESMO Guidelines Committee. Management of febrile neutropaenia: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2016. 27(suppl 5), v111-v118.
- Taplitz R. A., Kennedy E. B., Bow E. J., Crews J., Gleason C., Hawley D. K., et al. Outpatient Management of Fever and Neutropenia in Adults Treated for Malignancy: American Society of Clinical Oncology and Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol. 2018. 36(14), 1443–1453.
