PACIENTE INTOXICADO EN URGENCIAS

La intoxicación aguda se define como un síndrome clínico causado por la introducción abrupta de un tóxico en el organismo, ya sea de manera accidental o voluntaria. Representa el 2% de todas las consultas de urgencias médicas, y se observa un aumento lento pero constante en su incidencia.

DEFINICIÓN Y CONCEPTO

Se define la intoxicación aguda como el síndrome clínico secundario a la introducción brusca de un tóxico en el organismo, bien sea de forma accidental o voluntaria.

Suponen 2% de todas las urgencias médicas, con un incremento lento pero progresivo.

Los fármacos son la primera causa, seguidos por el alcohol, productos de uso doméstico y drogas de abuso ilegal. La motivación más frecuente es la ingesta voluntaria, predominando en mujeres. Las accidentales son principalmente por sobredosis con intención terapéutica.

ABORDAJE INICIAL

Como en todo paciente potencialmente inestable, es fundamental realizar una valoración primaria del ABC y nivel de conciencia, tanto para decidir medidas de actuación y tratamiento urgente, como la evolución y posibles cambios de su estado a lo largo de su estancia.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE INTOXICADO Y SÍNDROMES TÓXICOS

1. a) Anamnesis

Interrogar al paciente y/o acompañantes sobre antecedentes (historia psiquiátrica e intentos autolíticos previos, historia médica, tratamiento farmacológico, consumo de tóxicos) así como sobre las circunstancias en las que se encontró al paciente (blisters, jeringuillas, señales de violencia) y medidas terapéuticas realizadas previamente a su llegada al servicio de urgencias hospitalarias.

Es importante intentar establecer cuál es el tóxico, la cantidad, la vía de administración y el tiempo transcurrido, así como la presentación clínica.

Una correcta anamnesis suele orientar el diagnóstico toxicológico en un 80-90% de los casos.

1. b) Clínica y Exploración física

Pese a que en ocasiones puede no ser muy específica, apoya el diagnóstico de presunción y, sobre todo, indica la gravedad de la intoxicación.

Los síntomas más frecuentes son: disminución del nivel de conciencia de forma progresiva hasta el coma, alteraciones de la conducta (ansiedad, agitación, delirio, alucinaciones…), convulsiones y/o manifestaciones específicas: neurológica, cardiovascular, respiratoria, digestiva..

Tabla 1. Características básicas de los síndromes tóxicos.

En la exploración, además del ABC, es necesario realizar una exploración sistemática:

– Constantes vitales: TA, FC, FR, SatO2, temperatura.

– Exploración neurológica: Escala de Coma de Glasgow (ECG), estado y reactividad de las pupilas, focalidad neurológica.

– Auscultación cardiopulmonar.

– Otras: aliento, coloración, lesiones cutáneas…

1. c) Pruebas complementarias

– Glucemia capilar.

– Gasometría venosa y arterial en caso de intoxicación con CoHb (carboxihemoglobina).

– Hemograma.

– Bioquímica sanguínea: iones, creatinina, glucosa, calcio, CK, pruebas de función

hepática y bilirrubina, LDH.

– Tiempos de coagulación.

– Elemental y sedimento de orina.

– Tóxicos en orina.

– Niveles de tóxico en sangre siempre que sea posible (paracetamol, digoxina, antiepilépticos, antidepresivos tricíclicos, salicilatos, etanol, barbitúricos).

– Electrocardiograma.

– Pruebas de imagen en función de los hallazgos: radiografía de tórax y abdomen en sospecha de broncoaspiración, intoxicaciones por sustancias radiopacas y “body-packers”, y TAC craneal en pacientes con bajo nivel de conciencia.

TRATAMIENTO GENERAL DE LA INTOXICACIÓN AGUDA

Se basa en tres pilares fundamentales:

• Soporte de funciones vitales.
• Disminución de la absorción del tóxico.
• Extracción del tóxico absorbido.

1. a) Soporte de funciones vitales: maniobras de soporte vital y estabilización hemodinámica del paciente:

– Extracción de vómitos, secreciones, prótesis dentarias.

– Cánula de Guedel.

– Oxigenoterapia o ventilación dependiendo de la función respiratoria del paciente, y siempre teniendo en cuenta las circunstancias individualizadas (lesiones faciales, vómitos…)

– Circulación: Tratamiento del shock (SSF, cristaloides…), de los posibles trastornos del ritmo cardíaco.

1. b) Disminución de la absorción del tóxico: depende de la vía de entrada del tóxico:

– Vía parenteral: No suele ser eficaz la administración de torniquetes o frío local para evitar la difusión del tóxico.

– Vía conjuntival: Irrigación abundante con suero salino.

– Vía cutánea: lavado de la piel con agua y jabón.

– Vía digestiva: la más frecuente de todas. Descontaminación gástrica: mediante lavado gástrico y/o carbón activado. La elección depende del tiempo desde que se ha ingerido el tóxico, el tipo de tóxico, su vida media y el estado del paciente.

– Lavado gástrico (LG): indicado si el tiempo desde la ingestión es menor de 4-6

h., excepto en salicilatos, tricíclicos, anticolinérgicos y sustancias retard que se amplía hasta 12-24h. Se debe realizar con SNG gruesa con 200-300ml de SSF y repetir hasta que el retorno salga limpio. Contraindicado en pacientes en coma sin aislamiento de la vía aérea, ingesta de cáusticos, derivados del petróleo, lesiones esofágicas conocidas e ingesta de objetos cortantes.

– Carbón activado (CA): máxima utilidad en la primera hora, aunque puede resultar útil hasta 4-6h post-ingesta. Dosis de 1g/kg disuelto en 300 ml de agua.

Dosis única o repetida cada 2-4 horas a 0,5g/kg en sustancias con circulación enterohepática (tricíclicos, carbamazepina, indometacina, meprobamato, amanita phalloides) o que tiendan a difundir desde el plasma a la luz intestinal (teofilina,

fenobarbital, carbamazepina, benzodiacepina, digoxina y salicilatos). Se administra por vía oral o por SNG complementando al lavado gástrico. Contraindicado en intoxicación por: cáusticos, derivados del petróleo, litio, etanol, metanol, etilenglicol, ácido bórico, cianuro, arsénico, hierro, metotrexato, o indicación de endoscopia urgente. En caso de bajo nivel de conciencia, no administrar vía oral por riesgo de broncoaspiración.

– Laxantes y evacuación total: disminuye el tiempo de contacto del tóxico en

intestino. Administrar después del carbón activado. Indicado en: pilas de botón,

intoxicación por hierro, comprimidos retard y paquetes de droga. La más utiliza-

da es Citrafleet®.

1. b) Aumentar la eliminación del tóxico:

– Depuración por vía renal mediante diuresis forzada:

– Neutra (litio, quininidina, anfetaminas, bromo, talio, amanita phalloides).

– Alcalina (barbitúricos, salicilatos, metotrexato, isoniazida).

– Depuración extrarrenal (hemodiálisis, hemofiltración, plasmaféresis, exanguinotransfusión): intoxicación severa resistente a las medidas anteriores, cuando alcance niveles séricos muy altos del tóxico y/o insuficiencia hepática o renal.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO

5.1. Intoxicación por CO ( Ver Capitulo 70)

Dado el aumento de la frecuencia de casos en nuestro medio, consideramos de gran importancia llevar a cabo un manejo adecuado.

El CO es un gas invisible, inodoro y no irritante producto de la combustión incompleta de materiales orgánicos (hornillos, braseros, estufas, incendios, garajes mal ventilados).

Tiene una gran afinidad por la hemoglobina (250 veces mayor que el O₂) e impide que aporte el oxígeno a los tejidos.

• La clínica depende de los niveles en sangre y varía desde cefalea, náuseas, vértigo en las intoxicaciones leves (COHb<10 %) pudiendo llegar al coma, convulsiones y parada cardiorrespiratoria en las intoxicaciones graves (COHb>50-60 %).
• Es fundamental para el diagnóstico y posteriores medidas terapéuticas, el conocimiento de los niveles de COHb. Para ello, se solicitará una cooximetría precoz.
• Tratamiento:
  • Medidas soporte y administración O₂ a alto flujo (reservorio al 100%).
  • Cámara hiperbárica si: pérdida/alteración nivel de consciencia, COHb >40% o >20% y enfermedad coronaria o >15% y embarazada.

PUNTOS CLAVE

 AUTORES

Carmen Laguna Cárdenas. Médico adjunto. Servicio de Urgencias. HUMV.

Sergio Rubio Sánchez. Médico adjunto. Servicio de Urgencias. HUMV.

Juan Carlos Silva Brizuela. Médico adjunto.  Servicio de Urgencias. HUMV.

BIBLIOGRAFÍA

1. Jiménez Murillo, Montero Pérez, F. Medicina de urgencias y emergencias. Guía Diagnóstica y protocolos de actuación. 6ª Edición. 2018. Ed. Elsevier.
2. Piñera Salmerón P., Moya Mir M.S., Mariné Blanco, M. Tratado de medicina de urgencias. 2ª Edición 2021. Ed. Ergon.
3. Correa Gil S.M, Corullón Fernández Mª. J. Álvarez Martínez B. Intoxicaciones agudas: manejo y tratamiento general, guía de actuación en urgencias. 4ª Edición. 2012.