La malaria, una enfermedad parasitaria transmitida por mosquitos, sigue siendo un problema de salud pública en regiones tropicales y subtropicales. La infección por Plasmodium falciparum es la más grave, pudiendo evolucionar rápidamente a un cuadro mortal. Las otras especies causan cuadros más leves, pero pueden presentar recaídas.
🩺CONTENIDO
EPIDEMIOLOGÍA Y CLÍNICA
La malaria o paludismo es una enfermedad parasitaria, transmisible y endemoepidémica, producida por la infección de uno (o más) de los 5 tipos de plasmodios que pueden afectar al hombre: Plasmodium falciparum, P.vivax, P.ovale, P.malariae y P.knowlesi. Constituye un gran problema de salud pública en regiones tropicales y subtropicales por la elevada tasa de morbi-mortalidad. Es endémico en 104 países.
La clínica de los casos más graves, generalmente producida por la especie más agresiva, P.falciparum, suele incluir fiebre alta, escalofríos, diarrea, cefalea, y en pocas horas puede evolucionar a un cuadro severo con alteración hepática, renal, trastornos de la coagulación, edema pulmonar y cerebral, encefalopatía, coma y muerte. Incluso los casos leves pueden evolucionar rápidamente a una forma mortal, por lo que un diagnóstico y tratamiento precoz son esenciales. La letalidad sin tratamiento oscila entre el 10 y el 40%.
Las otras formas de paludismo humano por lo general no amenazan la vida de forma inmediata. Cursa con un cuadro clínico más larvado, cuadro que se puede repetir con cierta periodicidad según la especie infectante. Las recidivas causadas por P.vivax o P.ovale son producidas por hipnozoítos (formas latentes en tejido hepático) que se reactivan y producen clínica palúdica durante años. En ocasiones pueden producirse recaídas debido a una elevación de la parasitemia.
Son frecuentes las infecciones mixtas, por más de 1 especie, importante para la elección y duración del tratamiento. Es rara la coinfección por 3 especies.
La enfermedad se transmite por medio de un vector, la hembra de mosquitos del género Anopheles. Otras formas de transmisión son mucho menos frecuentes: la transmisión parenteral, por transfusiones sanguíneas o inoculación con jeringas usadas contaminadas; de forma excepcional y en zonas endémicas, la transmisión congénita.
El riesgo existe para todos los viajeros que visitan zonas endémicas de malaria. Los nacidos en zonas maláricas que residen en países sin la enfermedad no son inmunes.
Período de incubación: P.falciparum de 7 a 14 días; P.vivax y P.ovale de 8 a 14 días (aunque puede llegar a durar meses); P.malariae entre 7 y 30 días. En algunos casos el uso de quimioprofilaxis puede alargar el período de incubación.
La susceptibilidad es universal, aunque hay características genéticas que pueden conferir menor susceptibilidad a la malaria (deficiencia en G6PD (Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa), anemia falciforme, carecer del factor Duffy en sangre,…), aunque la más importante es la inmunidad adquirida. Las infecciones repetidas confieren una semi-inmunidad que favorece una disminución del número y gravedad de las crisis palúdicas. Una vez que una persona abandona una zona endémica, la inmunidad adquirida declina a lo largo de los años hasta desaparecer.
En España el paludismo está erradicado desde 1964. En el año 2018 se notificaron 853 casos de paludismo. La mayor parte de los casos correspondieron a P.falciparum. Los casos son cada vez más frecuentes debido a diversos factores (resistencia a insecticidas, resistencia a antipalúdicos, auge del turismo, rapidez en los viajes, migraciones humanas,…).
Las medidas preventivas van dirigidas a poblaciones susceptibles. Se debe insistir en la quimioprofilaxis adecuada y completa a viajeros, y medidas para prevenir picaduras de mosquitos.
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO:
SANGRE PERIFÉRICA:
a.- Frotis sanguíneo y gota gruesa: Deben realizarse urgentemente ante toda sospecha de paludismo. La gota gruesa permite analizar una mayor cantidad de sangre, facilitando la detección de parasitemias bajas. La extensión de sangre periférica ayuda a identificar la especie de Plasmodium. Deben realizarse cada 12-24h. Se descartará paludismo con tres resultados negativos. La extensión de sangre periférica lo realiza el S. Hematología y la gota gruesa el S. Microbiología.
b.- Parasitemia: Estimada por la cantidad de hematíes infectados.
c.- Serologías (Ac anti-Plasmodium spp.): Baja sensibilidad. Se utiliza en determinados casos en los que la microscopía es negativa por la toma de medicación, o en los bancos de sangre.
d.- Detección de antígenos de Plasmodium spp.: No sustituyen al frotis y la gota gruesa, ya que tienen falsos negativos y no son cuantitativos, Así, pueden pasar por alto casos de malaria, retrasando el diagnóstico.
e.- PCR (Reacción en cadena de la polimerasa) múltiple: Detecta el DNA de las cuatro especies parasitarias. La amplificación por PCR permite incluso la detección de estados de baja parasitemia, la determinación de infecciones mixtas y monitorizar la eficacia del tratamiento prediciendo las resistencias a los antipalúdicos. Se reserva para validar los resultados de la microscopía o de la detección antigénica.
TRATAMIENTO
De forma general se aconseja no iniciar el tratamiento hasta no confirmar el diagnóstico de paludismo, salvo en casos de alta sospecha clínica, paludismo grave o no disponibilidad de resultados de manera rápida.
El tratamiento se basa en:
- Especie de Plasmodium spp.:
- -P. falciparum→ Enfermedad grave.
- –P. vivax y P. ovale → Causan recaídas, por lo que se necesita tratar también los hipnozoitos que están en fase latente en el hígado.
- –P. falciparum y P. vivax → Diferentes patrones de resistencia según el área geográfica del que proceda el paciente.
- Situación clínica del paciente
–Paludismo no complicado → Tto. Oral
–Paludismo complicado: Presencia de uno o más de los siguientes → Tto. endovenoso:
- Disminución del nivel de consciencia
- Anemia (Hb < 7)
- Hemorragia
- Edema de pulmón
- Hipotensión
- Distress respiratorio
- Ictericia
- Acidosis
- Hemoglobinuria
- Insuficiencia renal
- Status epiléptico
- Parasitemia ≥ 5%
- Conocer la sensibilidad a los antimaláricos del área geográfica donde fue adquirido el paludismo.
– Si existe infección a pesar de haber realizado correctamente la quimioprofilaxis, dicho fármaco no deberá ser administrado como parte del tratamiento.
– En los casos de sospecha de malaria, en los que el diagnóstico no puede ser confirmado o no se consigue identificar la especie de Plasmodium spp, se iniciará tratamiento dirigido para P. falciparum resistente a cloroquina.
| Diagnóstico/Especie de Plasmodium spp | Área donde se adquirió la infección | Tratamiento |
| Malaria no complicada/
P. falciparum ó especie no identificada. En caso de que “especie no identificada” acabe siendo P. vivax ó P. ovale –> Tratamiento con Primaquina |
Área resistente a cloroquina ó de resistencia desconocida. | 1.- Atovaquona-Proguanil (Malarone 100/250mg®):
4 comp/24h (3 días). 2.- Artemeter Lumefantrin (Coartem/Riamet®): Administrar a las 0 y 8 horas, y posteriormente cada 12 horas hasta completar un total de seis dosis. Se administran por peso: ● <15kg: 1 comp por dosis ● 15-24 kg: 2 comp por dosis ● 25-34 kg: 3 comp por dosis ● 35 kg: 4 comp por dosis 3.Dihidroartemisinina/piperaquina (Eurartesim®) 40/320: 3 comp/24h (3 días). ● Si más de 75 kg: 4 comp/24h (3 días). 4.- Sulfato de quina 650 mg/8h (7 días) MÁS: ● Doxiciclina: 100mg/12h (7 días) ó ● Clindamicina: 10mg/kg/8h (7 días)
|
| Sensible a cloroquina (Oeste de América Central, Haití, República Dominicana y Oriente Medio) | 1.- Fosfato de Cloroquina: 1000 mg (600 mg) de cloroquina base), seguidos de 500 mg(300 mg) de cloroquina base a las 6, 24 y 48h. Como la formulación habitual es en comprimidos de 250 mg (300 mg de cloroquina base), puede recordarse como 4:2:2:2.
2.- Hidrocloroquina (Dolquine ® 200 mg): 4 comprimidos juntos, seguidos de 2 comprimidos a las 6-24 y 48h de la dosis inicial. |
|
| Malaria no complicada/
P. malariae ó P. knowlesi |
Todas las regiones | 1.- Fosfato de cloroquina
2.-Hidroxicloroquina |
| Malaria no complicada/P. vivax ó P. ovale | Todas las regiones | 1.- Fosfato de cloroquina
2.- Hidroxicloroquina MÁS Fosfato de primaquina (30 mg/24 h, 14 días). |
| Malaria no complicada/P. vivax | Área resistente a cloroquina (Papúa-Nueva Guinea e Indonesia) | 1.- Sulfato de quinina MÁS Fosfato de Primaquina MÁS Doxiciclina o Tetraciclina.
2.- Atovaquona-proguanil MAS Sulfato de Primaquina. 3.- Mefloquina MAS Fosfato de Primaquina. |
| Malaria no complicada en embarazadas | Primer trimestre
|
1.-Sulfato de quinina 650 mg/8 h MÁS Clindamicina 10mg/kg/8h (7 días) |
| Segundo y tercer trimestre | 1.- Artemeter/Lumefantrina | |
| Malaria complicada | Todas las regiones | 1.- Artesunato 2,4 mg/kg ev a las 0, 12 y 24h MAS dosis diaria hasta tolerancia oral, momento en que se añadirá Doxiciclina o Clindamicina
2.- Dihidrocloruro de quinina: Dosis de carga de 20 mg/kg, seguido de 10mg/kg/8h MÁS Doxiciclina 100mg/12h ev ó Clindamicina 10mg/kg/8h (7 días). Valorar el paso a vía oral tanto de Doxiciclina como de Clindamicina en cuanto sea posible. 3.- En caso de no disponer de las opciones anteriores: Gluconato de quinidina 10 mg/kg en 2 horas, pasando después a una infusión contínua de 0,02 mg/kg/min hasta ser posible la vía oral. |
ERRORES FRECUENTES. PUNTOS A RECORDAR
☺ ERRORES FRECUENTES:
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☺ RECUERDA:
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AUTORES
Mª Begoña Negueruela García. Médico adjunto. Servicio de Urgencias. HUMV.
Ana Mª Arnaiz García. Médico adjunto. Servicio de Medicina Interna. Hospital Sierrallana.
Andrea Tejero Fernández. Médico residente. Servicio de Medicina Interna. Hospital Sierrallana.
BIBLIOGRAFÍA
- Mensa et al. Guía de terapéutica antimicrobiana 2021.
- WHO guidelines for the treatment of malaria. 3rd edition, 2021, World Health Organization.
- http://www.cdc.gov/malaria/pdf (Accessed on October 6, 2020).
- Boletín Epidemiológico Semanal. Centro Nacional Epidemiología. Situación del paludismo en España 2019. Marzo 2019. Vol.26 Núm7 (2018): Semanas 48-49.
- Laufer MK, Thesing PC, Eddington ND, et al. Retum of chloroquine antimalarial efficacy in Malawi. N Engl J Med 2006,355:1959.
