La trombosis venosa profunda (TVP) es la formación de un trombo en el sistema venoso profundo, principalmente en las extremidades inferiores. Puede ser asintomática o manifestarse con aumento del diámetro de la pierna, dolor, eritema y cordón venoso. Es importante distinguir entre TVP distal y proximal, ya que esta última tiene mayor riesgo de embolia pulmonar.
🩺CONTENIDO
DEFINICIÓN
La trombosis venosa profunda (TVP) consiste en la formación de un trombo en el sistema venoso profundo. En la gran mayoría de los casos el trombo se forma en el sistema venoso de las extremidades inferiores. La TVP tiene fundamentalmente dos complicaciones. Una es la embolia de pulmón (EP), en la que se desprende el trombo, o una parte de él, y emboliza en el árbol arterial pulmonar. Es la complicación más grave, ya que la EP es una entidad potencialmente fatal. La otra complicación es la aparición de un síndrome postflebítico, que se manifiesta como edema y dolor de la extremidad, molestias al caminar, pigmentación cutánea y en los casos más graves ulceración de la pierna.
Es importante distinguir entre trombosis venosa profunda distal y proximal. La distal es la que se da a un nivel inferior al de la vena poplítea. Estas raramente son la causa de una embolia de pulmón, pero sí pueden progresar a un nivel proximal y entonces embolizar.
FACTORES DE RIESGO
Existe una serie de condiciones que aumentan la probabilidad de desarrollar una TVP, y que comparte con la EP, ya que son dos manifestaciones de la misma enfermedad. Estos pueden ser congénitos o adquiridos y su presencia o ausencia tiene importancia a la hora de determinar la probabilidad de un determinado paciente de tener una enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) (ver Tabla 1 del capítulo “Tromboembolismo pulmonar”).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas de la TVP son poco específicas y poco sensibles. Puede cursar de forma completamente asintomática. Cuando produce síntomas estos consisten en aumento del diámetro de la pierna, dolor, eritema y aparición de cordón venoso.
Es importante tener en cuenta que las trombosis venosas que se desarrollan en el sistema venoso superficial comparten los mismos factores de riesgo que las que se producen en el sistema venoso profundo, y en algunos pacientes pueden coexistir una tromboflebitis superficial con una trombosis venosa profunda. Existen unas características clínicas que hacen esta asociación más probable. Estas son:
- Flebitis por encima de la rodilla
- Proximidad a los cayados de las venas poplítea y femoral
- Afectación mayor de 5 centímetros
- Ausencia de varices (trombo sobre vena sana)
- História prévia de TVP o TEP
- Estados de hipercoagulabilidad o trombofilia
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
4.1. Ecografía: tiene una sensibilidad y especificidad muy buenas para el diagnóstico de TVP de venas proximales (desde la poplítea), pero su rendimiento baja tanto en sensibilidad como en especificidad para venas distales a la poplítea. Es la prueba más usada en nuestro medio, y tiene una sensibilidad y una especificidad del 97 y 94 % respectivamente para el diagnóstico de la TVP proximal. Sin embargo, su sensibilidad baja hasta un 73% cuando se trata de TVPs distales.
4.2. Determinación del dímero-D (d-D): es un producto de la degradación de la fibrina. Es muy inespecífico y su presencia sólo indica que el diagnóstico de ETEV es posible, aunque también se eleva en otros muchos procesos. Su sensibilidad depende de la técnica empleada su determinación de modo que conviene distinguir entre métodos de alta y de moderada o baja sensibilidad. Si se emplea un método de alta sensibilidad la negatividad del resultado permite la exclusión de la EP en situaciones de probabilidad clínica baja e intermedia. El punto de corte para un resultado positivo se sitúa en 500 ng/mL; pero a partir de los 50 años de edad si se ajusta el resultado por la edad (edad x 10 ng/mL) aumenta la especificidad manteniendo una buena sensibilidad. Los métodos de sensibilidad intermedia sólo permiten excluir la EP en casos de probabilidad pre-prueba baja.
DIAGNÓSTICO
Como sucede en el caso de la embolia de pulmón los síntomas y signos clínicos de la TVP son muy inespecíficos y poco sensibles, por lo que su presencia o ausencia no nos permiten descartar o confirmar la presencia de una TVP. Por ello se recomienda estimar la probabilidad clínica mediante el empleo de escalas de predicción como la de Wells, que es la más validada y nos permite clasificar a los pacientes como con “TVP probable” o “TVP improbable” para, a partir de ahí, proseguir el estudio aplicando las pruebas diagnósticas. (Tabla 1 y Figura 1).
| ESCALA DE WELLS PARA TVP |
| ● Cáncer activo 1 pto
● Parálisis o inmovilización de extremidades inferiores 1 pto ● Reposo en cama >3 días o cirugía mayor en el mes previo 1 pto ● Dolor a la palpación en el territorio del sistema venoso profundo 1 pto ● Tumefacción de toda la extremidad 1pto ● Tumefacción de la pantorrilla > 3cm en comparación con la contralateral 1 pto ● Edema con fóvea (mayor en pierna sintomática) 1 pto ● Circulación colateral superficial 1pto ● Presencia de diagnóstico alternativo -2ptos |
| TVP improbable ≤ 2ptos
TVP probable >2ptos |
Tabla 1. Escala de Wells para trombosis venosa profunda.
Figura 1. Algoritmo de manejo de la TVP en el Servicio de Urgencias.
TRATAMIENTO
El tratamiento se basa en la anticoagulación. No suele ser necesario el ingreso hospitalario en estos pacientes, y se puede considerar el tratamiento ambulatorio en aquellos que no tienen comorbilidad importante ni trombofilia, que tienen una buena adherencia terapéutica y en pacientes no embarazadas. Tampoco es necesario el reposo en cama y se recomienda la deambulación precoz siempre que sea posible, ya que se produce una mejoría más rápida de los síntomas y no se ha visto que aumente la incidencia de EP.
Anticoagulación
Cuando se diagnostica una TVP hay que iniciar tratamiento que se basa fundamentalmente en la anticoagulación. El tratamiento de elección es la heparina de bajo peso molecular (HBPM) por vía subcutánea. También puede emplearse Fondaparinux. La HBPM se asocia a menos efectos adversos que la heparina no fraccionada. Además, permitirá el tratamiento ambulatorio en los pacientes susceptibles del mismo. La administración de antagonistas de la vitamina K debe iniciarse precozmente. La HBPM, Fondaparinux o heparina no fraccionada, deben mantenerse al menos 5 días, e idealmente durante dos días después de alcanzar un INR de 2 a 3, que es el que debe mantenerse en la mayoría de los pacientes.
Otra opción de tratamiento son los nuevos anticoagulantes orales de acción directa (NACOS): Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban o Edoxaban. Se ha comprobado que son igual de eficaces que los antagonistas de la vitamina K y que tienen menor incidencia de hemorragias mayores, sobre todo a expensas de sangrados intracraneales. Otras ventajas del uso de los NACOs son: la dosis de administración fija sin precisar controles, comienzo rápido de acción, ausencia de interferencia con los alimentos y la escasa interacción con otros medicamentos. Se debe tener precaución en la enfermedad hepática e insuficiencia renal grave.
En el caso de los NACOs, podemos emplear el Rivaroxaban y Apixaban desde el principio de la terapia anticoagulante (no así con el Dabigatran y Edoxaban, que requieren de anticoagulación parenteral 5-10 días previos).
Por esto son una alternativa válida a los antagonistas de la vitamina K, pero en nuestro medio no están financiados para esta indicación en la actualidad.
Para ver dosis de fármacos anticoagulantes consultar Tabla 4 del capítulo “Tromboembolismo pulmonar”.
Filtro de vena cava
Cuando hay contraindicación para anticoagulación está indicada la colocación de un filtro de vena cava inferior y la retirada de la anticoagulación, si esta se llegó a instaurar. Si el riesgo hemorrágico desaparece entonces está indicado reintroducir la anticoagulación.
Síndrome postflebítico
Aparece en un 20-50% de los pacientes que sufren una TVP y el tratamiento inicial puede influir sobre su presencia y severidad. No queda totalmente demostrado que el uso de las medias de compresión prevenga el síndrome postflebítico. Sí son útiles para el control de los síntomas: el dolor y el edema.
Trombosis venosa profunda distal aislada
La trombosis venosa profunda confinada a territorio distal tiene mucho menos riesgo de embolización que la que afecta a territorio proximal. Tiene un 15% de riesgo de progresar a territorio proximal y si en dos semanas no ha progresado ya es muy difícil que suceda.
En estos pacientes se puede considerar instaurar tratamiento anticoagulante, que se hace con el mismo esquema que con la TVP proximal, o bien se puede hacer seguimiento con ecografía seriada y sólo tratar si hay progresión a territorio proximal.
En la actualización de la 9ª edición de las guías de tratamiento antitrombótico para la enfermedad tromboembólica venosa del American College of Chest Physicians recomiendan:
- En pacientes sin sintomatología severa y sin factores de riesgo para extensión proximal (Tabla 2) seguimiento con ecografía durante dos semanas. Si se comprueba extensión del trombo ya sea a territorio proximal o incluso con extensión confinada a territorio distal se aconseja anticoagulación.
- En pacientes con sintomatología severa o con factores de riesgo de extensión tratamiento con el mismo esquema empleado para el tratamiento de trombosis proximales.
| Factores de riesgo de extensión proximal de la TVP distal |
| ● Dímero-D positivo
● ETEV previa ● Trombosis extensa (>5cm, afectación de múltiples venas o diámetro mayor >7mm) ● Trombosis cercana a venas proximales ● No causada por factor reversible ● Cáncer activo ● Paciente ingresado |
Tabla 2. Factores de riesgo para extensión proximal de la TVP distal.
PUNTOS A RECORDAR
☺ RECUERDA:
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AUTORES
Enrique Pérez-Llantada Amunárriz. Médico Adjunto. Servicio de Urgencias. HUMV
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