URGENCIAS EN PACIENTES CON TUMORES SÓLIDOS

Actualmente, el 5-10% de los pacientes que acuden a urgencias son pacientes oncológicos. El desarrollo e implementación de nuevos fármacos y la mejora en términos de supervivencia de estos pacientes implica que, cada vez con mayor frecuencia, consulten por complicaciones derivadas de su enfermedad o tratamientos.

Conocer y saber manejar las situaciones urgentes en oncología impacta en el pronóstico vital y la calidad de vida de los enfermos.

SÍNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR

La obstrucción del flujo sanguíneo en el territorio de la vena cava superior es responsable del conjunto de síntomas y signos que constituyen el síndrome de vena cava superior (SVCS). En la mayoría de casos, ésta se debe a la compresión extrínseca o invasión tumoral y, en menor medida, a trombosis asociados a los dispositivos utilizados para la administración de quimioterapia.

Como consecuencia de esta obstrucción el retorno venoso de la parte superior del cuerpo hacia la aurícula derecha se ve comprometido, estableciéndose una red venosa colateral.

El cáncer de pulmón es el tumor que más se asocia a esta complicación seguida del linfoma no Hodgkin. En menor medida también puede aparecer relacionado con otros tumores como tumores germinales o lesiones metastásicas.

• Manifestaciones clínicas:

La intensidad de los síntomas y signos se relaciona con la velocidad de instauración de la compresión y de la severidad de la misma siendo habitualmente progresivo (semanas).

El síntoma más frecuente es la disnea, que presentan hasta un 70% de pacientes; otros síntomas son el embotamiento facial y la sensación de hinchazón, que aumenta al inclinarse o acostarse. Los signos clásicos son el edema en esclavina (cabeza, cuello y brazos), cianosis y la presencia de circulación colateral. La disminución del nivel de consciencia y el estridor (edema laríngeo) indican urgencia vital (5-10% de pacientes).

• Diagnóstico:

El diagnóstico es esencialmente clínico y deberá completarse con estudios radiológicos (radiografía y TC torácico); la angiografía, gold estándar, no se realiza de forma habitual en la práctica clínica.

• Tratamiento:

El objetivo inicial del tratamiento es aliviar los síntomas y, posteriormente, la enfermedad que lo causa.

En el caso de que la causa que lo motiva sea una trombosis relacionada con dispositivos (por ejemplo: catéter) deberá iniciarse tratamiento anticoagulante y valorar la retirada del mismo; si el riesgo de sangrado es elevado se valorará trombolisis mecánica.

En los casos en los que la causa compresiva sea una enfermedad neoplásica es importante conocer si el paciente está ya diagnosticado de dicha neoplasia o es la forma de presentación inicial. Si se trata de un proceso no previamente conocido deberá ingresarse al paciente para completar estudio y filiación histológica.

Si el paciente presenta compromiso vital (dificultad respiratoria, estridor, disminución del nivel de consciencia) deberá ser ingresado. Las medidas iniciales a considerar serán:

• Elevación de cabecera de la cama a 45º.
• Oxigenoterapia si presenta hipoxemia.
• Diuréticos: Furosemida e.v, (debe evitarse la sobrecarga hídrica).
• Corticoterapia: Dexametasona 4 mg / 6h ev, prevenir la obstrucción aérea.
• Profilaxis antitrombótica (heparina de bajo peso molecular), o anticoagulación en el caso que el paciente presente trombosis.
• Analgesia si precisa.
• Valorar necesidad de radioterapia o quimioterapia urgente (poco habitual).
• Valorar la necesidad de colocación de catéter endovascular.

Si el paciente presenta síntomas leves podría ser dado de alta con control en consulta correspondiente (Oncología Médica o Radioterapia).

Algoritmo de abordaje del síndrome de vena cava superior:

SÍNDROME DE COMPRESIÓN MEDULAR

El síndrome de compresión medular (SCM) es la segunda complicación neurológica más frecuente en el paciente oncológico, tras las metástasis cerebrales.

Con mayor frecuencia aparece en tumores de pulmón, mama y próstata, siendo la localización más habitual la dorsal (60%), seguida de la lumbar. Puede ser por afectación intramedular, leptomeníngea o extramedular. En la mayor parte de las ocasiones se producirá en pacientes ya diagnosticados de procesos oncológicos pero en un 25% de los casos es la forma de debut de una neoplasia.

Se trata de una urgencia terapéutica, siendo el estado neurológico del paciente cuando consulta y la rapidez de instauración de tratamiento (< 24h) los principales factores pronósticos. Una vez perdida la función la mayoría de los pacientes no la recupera. Es indispensable un alto grado de sospecha en pacientes oncológicos que consultan por dolor de espalda.

• Clínica:

Los síntomas más frecuentes son el dolor axial y la debilidad de extremidades (85%). La debilidad (déficit motor) es el síntoma por el que suelen consultar y habitualmente presenta una evolución subaguda. El déficit sensitivo es menos habitual inicialmente (anestesia en silla de montar) así como la pérdida de control de esfínteres (incontinencia, estreñimiento, retención urinaria) que es más tardía y está relacionada con un peor pronóstico neurológico.

• Diagnóstico:

Es fundamental la sospecha clínica. Tras ello, deberá realizarse un examen neurológico con especial hincapié en fuerza y tono muscular, reflejos y nivel sensitivo. En la primera fase suele existir espasticidad e hiperreflexia mientras que en fases avanzadas habrá flacidez e hiporreflexia. Ante dudas diagnósticas considerar valoración por Neurología.

Deberá solicitarse una prueba radiológica urgente. La RMN de columna es de elección, y debe incluir todo el eje, puesto que en algunos casos existe afectación ósea a varios niveles. La TC puede aportar información pero no evalúa el grado de afectación medular.

• Tratamiento en urgencias:

De la rapidez de inicio de tratamiento depende la evolución neurológica del paciente.

• Dexametasona: bolo inicial de 12 mg ev y posteriormente 4 mg / 6h.
• Valoración urgente por Neurocirugía. De no considerarse tratamiento quirúrgico consultar con Oncología Radioterápica.
• Reposo en cama y vigilancia neurológica estrecha.
• HBPM profiláctica, si no hay contraindicación.
• Analgesia
• Si RAO, realizar sondaje vesical. Prevención del estreñimiento.

Si el paciente no tenía un diagnóstico oncológico previo, se recomienda solicitar TC corporal urgente para filiación de tumor primario. Es fundamental el asesoramiento por los servicios implicados: Oncología Médica, Radioterapia y Neurocirugía.

La cirugía de descompresión y/o estabilización es un abordaje del que se pueden beneficiar sólo algunos pacientes y va ligada al pronóstico oncológico por lo que no es adecuada en aquellos pacientes con mala situación clínica.

Nota: consultar capítulo de dolor lumbar y lumbalgia aguda.

SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO

La disminución del nivel de consciencia, la desorientación y la agitación son motivos frecuentes de consulta en el paciente oncológico. Puede ser motivado por múltiples causas que se reflejan en la siguiente tabla:

• Etiología:

• Evaluación y diagnóstico:

En primer lugar, es necesario realizar una anamnesis que incluya:

• Características del episodio, instauración (repentina o progresiva), clínica acompañante, síntomas que sugieran procesos infecciosos subyacentes; es importante contrastar la información con sus familiares.
• Medicación habitual: tratamiento oncológico, opioides, resto de medicación habitual. Hacer hincapié en cambios de dosis e introducción de nuevos fármacos.
• Evolución de su neoplasia y extensión de su enfermedad.

El examen físico es esencial, incluyendo constantes vitales, examen neurológico, búsqueda de posibles focos infecciosos, etc.

A la hora de solicitar pruebas complementarias es importante valorar la instauración del cuadro, si éste es agudo probablemente necesitemos una prueba de imagen urgente que descarte un ACVA.

En los casos en los que la clínica sea más larvada o progresiva podemos tomarnos más tiempo antes de solicitar estudios radiológicos, y completar previamente otros estudios:

• Analítica: hemograma, coagulación y bioquímica que incluya iones (sodio, potasio, calcio, magnesio), pruebas de función hepática, función renal, gasometría venosa, perfil de sepsis si sospecha de proceso infeccioso, elemental y sedimento, hormonas tiroideas…
• Estudio microbiológicos: cultivo de orina, hemocultivos, según sospecha.
• Si no existen causas metabólicas o farmacológicas que expliquen el cuadro deberá solicitarse TC cerebral para descartar la presencia de lesiones estructurales (metástasis).
• En algún caso, si las pruebas previas no son concluyentes, habrá que valorar otras actitudes (por ejemplo punción lumbar).
• Tratamiento:

Se instaurará en función del diagnóstico de presunción.

1. Medidas de soporte.
2. Causa farmacológica: Una de las causas más frecuentes de deterioro de nivel de consciencia es la intoxicación por opiodes (cambios recientes en medicación, pupilas mióticas). Valorar la retirada de fármacos o ajuste de tratamiento; es importante la hidratación ev que favorezca la eliminación de metabolitos tóxicos. En casos severos, administrar naloxona 0,4 mg ev cada 2-3 minutos según respuesta del paciente.
3. Causa metabólica:

• Hipercalcemia (Ca “corregido” >10.5 mg/dl): Se recomienda hidratación adecuada ev y asociar bisfosfonato iv en caso de metástasis óseas (zolendronato 4 mg ev en 15 min., dosis única, requiere ajuste según función renal). El empleo de diuréticos y esteroides es controvertido.
• Insuficiencia hepática: Añadir al tratamiento laxantes (lactulosa oral y en ocasiones rectal), vitamina K y suspender fármacos hepatotóxicos.
• Insuficiencia renal: Sueroterapia, retirada de fármacos nefrotóxicos; si sospecha descartar origen obstructivo mediante ecografía urológica y ajuste de fármacos a la función renal.
• Acidosis: Corrección de factores etiológicos (hipoxemia, hiperglucemia…), bicarbonato 1/6 M si pH < 7.20.

1. Causa estructural: La causa estructural más frecuente en el paciente oncológico son las metástasis cerebrales:

– Si ya eran conocidas: Aumento de corticoterapia (si asocian edema vasogénico), antiepilépticos si crisis y control sintomático (benzodiacepinas, neurolépticos).

– Nuevo diagnóstico con tumor primario conocido: Corticoterapia (dexametasona 10 mg iv seguido de 4mg iv/6h) y valoración por Oncología Radioterápica / Oncología Médica.

– Sin tumor primario conocido: Corticoterapia e ingreso para estudio, habrá que solicitar TC corporal para tratar de filiar origen del tumor primario.

1. Otros: Tratamiento de infecciones, hipoxemia, hipotensión, alteraciones de glucémicas.

PUNTOS A RECORDAR

AUTORES

Erick Alfonso Lino Montenegro. Médico adjunto. Servicio de Urgencias HUMV.

Marina Serrano Fernández. Médico residente. Servicio de Oncología Médica HUMV.

Marta Sotelo García. Médico residente. Servicio de Oncología Médica HUMV.

Laura Sánchez Togneri. Médico residente. Servicio de Oncología Médica HUMV.

BIBLIOGRAFÍA

1. Manual SEOM de Cuidados Continuos. Tercera edición, 2019.
2. H. Todd, R. Thomas. Oncologic Emergency Medicine. 1^st edition. 2016.
3. Devita, V.T. Jr, Lawrence T.S., Rosember S.A., Cancer: Principles and Practice of Oncology. 11th edition. 2018.
4. Abeloff’s Clinical Oncology. 6th edición, Elsevier, 2019.