URGENCIAS GINECOLÓGICAS Y ONCO GINECOLÓGICAS

Las urgencias del tracto genital inferior representan un motivo frecuente de consulta en los servicios de urgencias, abarcando desde infecciones comunes como la vulvovaginitis hasta situaciones más complejas como el sangrado uterino anómalo o la enfermedad pélvica inflamatoria.

URGENCIAS DEL TRACTO GENITAL INFERIOR

1.1.Vulvovaginitis aguda.

Se caracteriza por leucorrea, con cambios en la cantidad, color u olor.

La clínica suele ser inespecífica, destacando sensación de prurito, dispareunia, edema y enrojecimiento en la región vulvovaginal. Ocasionalmente, dolor pélvico o disuria.

Los causantes suelen ser:

1. Candidiasis: La más frecuente, producida por Cándida Albicans. No ETS.

• Factores predisponentes: Antibioterapia de amplio espectro, corticoterapia, gestación, inmunodeficiencia, diabetes.
• Clínica: Prurito vaginal (90%), dispareunia, leucorrea blanca y grumosa que se adhiere a las paredes (recuerda a “yogurt” espeso).
• Diagnóstico: Clínico.
• Tratamiento: Sólo en sintomáticas y gestantes aunque estén asintomáticas:
  • Nitrato de fenticonazol (Óvulo de 600 mg o 3 óvulos de 200 mg/24 horas 3 días).
  • Fluconazol oral 150 mg (dosis única) o Itraconazol 100 mg (dos dosis en 24 horas). En gestación evitar fluconazol.
  • Recurrentes (4 o más episodios anuales): Fluconazol oral 150 mg/72 horas (3 dosis) o bien Itraconazol oral, 200 mg /12 horas 3 días.

* Tratamiento de la pareja: No, salvo clínica compatible.

1. Vaginosis bacteriana:  Sustitución de la microbiota natural vaginal por gérmenes anaerobios, predominantemente Gardnerella vaginalis. No ETS.

• Clínica: Leucorrea grisácea fétida (olor a pescado) que no forma grumos en las paredes vaginales, no suele asociar prurito.
• Tratamiento: Metronidazol 500mg/12 horas o Clindamicina 300mg/8h 7 días:
  • No gestantes sintomáticas.
  • No gestantes asintomáticas sometidas a procedimientos ginecológicos invasivos.
  • Gestantes: SIEMPRE.

1. Enfermedades de transmisión sexual (ETS): Tratamiento de pareja siempre.

1.2. Bartholinitis.

• Concepto: Inflamación de glándulas de Bartholino.
• Clínica: Tumoración dolorosa en tercio inferior del introito, asociado a eritema y celulitis, de contenido purulento.
• Tratamiento:
  • Sintomático (baños de asiento, antipiréticos, analgésicos).
  • Drenaje quirúrgico (si tumoración fluctuante).
  • Amoxicilina clavulánico 875/125 mg/8 horas 7 días (celulitis o afectación sistémica).

1.3. Cuerpos extraños.

• Concepto: Lo más común en la edad adulta son tampones o preservativos.
• Clínica: Flujo maloliente desde hace días.
• Tratamiento: Visualización directa (especuloscopia) y extracción con pinzas de disección o manual mediante tacto vaginal. Comprobación de la integridad de la mucosa vaginal. Si la extracción no es posible en urgencias, ingresar a la paciente y realizar extracción en quirófano bajo anestesia.

1.4. Traumatismos y lesiones.

• Dislaceraciones: Pérdida de continuidad en la superficie de la vulva/vagina. Generalmente curan espontáneamente sin precisar sutura.
• Desgarros y heridas incisas: Solución de continuidad más o menos profunda de tejidos blandos. Precisan hemostasia por presión o ligadura de vasos, y reconstrucción de la zona por planos.
• Hematomas: Extravasación de sangre desde la zona sangrante a zonas circundantes. La piel que cubre el hematoma es oscura, brillante y edematosa. Se puede presentar como sensación de tensión en la zona, dolor y tumefacción. En casos graves, producirá cuadros de hipotensión, dificultad miccional o deposicional por desplazamiento.
• Tratamiento:
  • Conservador: Hemostasia con taponamiento vaginal y sondaje uretral.
  • Quirúrgico: Drenaje quirúrgico y ligadura de vasos sangrantes en caso de hematomas extensos, en crecimiento.
  • Antibioterapia: Si se sospecha sobreinfección, Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/8 horas. Alérgicos a Betalactámicos: Clindamicina 150 mg/6 horas + Gentamicina 80 mg/8 horas.

URGENCIAS DEL TRACTO GENITAL SUPERIOR

2.1. Sangrado uterino anómalo.

• Concepto: Motivo frecuente de consulta. Es una pérdida sanguínea anormal de origen uterino (metrorragia).
• Etiología:
  • Causas orgánicas ginecológicas:
    • Benignas: pólipos endometriales, miomas, endometriosis, DIU, traumatismos.
    • Malignas: neoplasias cervicales, de endometrio, vagina, ovario.
  • Causas orgánicas sistémicas:
    • Trastornos de la coagulación.
    • Proceso o fármaco que altere el metabolismo estrogénico normal.
  • Causas funcionales: Alteración de los mecanismos fisiológicos del ciclo menstrual.  Es un diagnóstico de exclusión. Pueden ser anovulatorias (70%), en premenopausia y adolescencia (por estímulo estrogénico persistente) u ovulatorias (20-40 años).

*Importante preguntar por el método anticonceptivo (patrón de sangrado): Gestágeno (produce spotting). implante, mini píldora, DIU hormonal (sangrado irregular).

• Exploración: Genitales externos, cuello uterino, citología vaginal, tacto bimanual.
• Ecografía: Descartar miomas, tumoraciones anexiales, pólipos endometriales.
• Manejo:
  • Si anemización grave (<8mg/dl), inestabilidad hemodinámica o sangrado activo intenso. Se procederá a estabilización y tratamiento con estrógenos equinos conjugados a dosis de 0.625-1.25 mg/4-6h (máximo 10mg/24h). Posteriormente anticoncepción oral durante 12-15 días. Si la hemorragia es muy intensa, se debe optar por manejo quirúrgico.
  • En las hemorragias sin repercusión hemodinámica ni anemización, manejo ambulatorio.

2.2. Sangrado menstrual abundante (SMA).

• Concepto: Se define como pérdida excesiva de sangre menstrual (subjetiva) que interfiere en el día a día.
• Anamnesis: Edad, tratamientos, enfermedades hematológicas (Enf Von Willebrand es la más frecuente), método anticonceptivo. La cantidad de sangrado es difícil de estimar, pero se estima más de 6 compresas o tampones normales diarios durante más de 3 días se considera > de 80 ml.
• Exploración: Lesiones en genitales o vagina, localizar procedencia.
• Tratamiento:
  • Antiprostaglandinas: Pueden reducir la pérdida de sangre menstrual, especialmente en casos asociados a dismenorrea y DIU. Se utilizan con primeras señales de menstruación y logran mejoría del 80% del dolor menstrual y 30% de la cantidad.
    • Ácido mefenámino 500 mg inicial, posteriormente 250 mg/4 horas (máximo 1,5 g).
    • AINES .

• Antifibrinolíticos: (SMA: mayor concentración de activadores del plasminógeno en endometrio).
  • Ácido tranexámico (Amchafibrin): 1 g/8 horas los 3 primeros días del ciclo. Consigue reducir la cantidad a un 50%. Primera línea de tratamiento no hormonal.

• Tratamiento hormonal: DIU Mirena y Qlaira (anticonceptivo oral combinado más efectivo).
  • Anticoncepción combinada:
    • Píldora combinada: Para el sangrado agudo se utiliza 1 comprimido cada 8 horas durante 1 semana, posteriormente cada 12 horas otra semana y después se descansa otra semana. Continuar con la dosis habitual 4 ciclos más.
    • Parche o anillo vaginal que utiliza estrógeno y gestágeno.
  • Anticoncepción con gestágenos: Se puede administrar en minipíldora con desogestrel (Cerazet, Nacrez), drospirenona (Slinda), DIU Mirena, implante o depoprogevera (inyección IM trimestral).

*Si se utiliza para tratamiento agudo de SMA por contraindicación de píldora combinada: Progevera 10 mg al día durante 3 semanas, con una de descanso durante 3 meses.

2.3. Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI).

• Concepto: Proceso infeccioso ascendente desde la vagina y el cérvix, que provoca una inflamación de trompas, ovarios, endometrio y/o peritoneo (Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis). Su importancia radica en las secuelas crónicas: esterilidad, dolor crónico pélvico, riesgo de gestaciones ectópicas y dispareunia.
• Diagnóstico: Hemograma, bioquímica, coagulación, marcadores inflamatorios, sedimento de orina, prueba de embarazo, serologías de ETS y cultivos vaginales, endocervicales, cultivos selectivos de Ureaplasma/Chlamydia y hemocultivos en caso de Tª >38º.

-En portadoras de DIU, no está indicado retirar el DIU salvo 72h de tratamiento sin mejoría o infección por Actinomyces.

2.4. Síndrome de hiperestimulación ovárica.

• Concepto: Complicación casi exclusivamente iatrogénica secundaria a los tratamientos de reproducción asistida, con crecimiento ovárico masivo, aumento de permeabilidad capilar y extravasación de líquido al tercer espacio.

• Tratamiento:
  • Casos leves/moderados: controles analíticos (hemograma y BHCG), control de diuresis y perímetro abdominal, reposo relativo, bebidas isotónicas, dieta hiposódica e hiperproteica y analgesia a demanda, evitando antiinflamatorios no esteroideos.
  • Casos severos/críticos:
    • Administración de líquidos:
      • Soluciones isotónicas 125-150 ml/h, hasta conseguir una diuresis >20-30 ml/h.
      • Si ausencia de diuresis tras 2h: Albúmina al 20%, 50-100 mg en 4h/4-12h.
      • Hidroxietil de almidón.
      • El tratamiento con furosemida 20 mg iv, puede ser considerado cuando hayamos conseguido un volumen intravascular adecuado.
    • HBPM a dosis terapéuticas.
    • Paracentesis (si las medidas conservadoras no son eficaces o clínica grave).

2.5.- Masas pélvicas.

URGENCIAS ONCOLÓGICAS

3.1. Neoplasias en urgencias.

Ante clínica sospechosa de neoplasia ginecológica (masa pélvica, prurito vulvar, sangrado genital anómalo) con estabilidad hemodinámica y buen estado general, control sintomático y derivación a consultas de ginecología para estudio.

3.2. Complicaciones.

• Ascitis: Distensión abdominal asociada a disnea, anorexia, náuseas, estreñimiento y dolor. La administración de Espironolactona 50-100mg/día y corticoides a bajas dosis puede ser útil en el tratamiento inicial. En casos muy sintomáticos, realizar paracentesis ecoguiada.
• Sangrado vaginal activo: Ante una hemorragia vaginal aguda y copiosa en una paciente con un tumor ginecológico, optaremos por un taponamiento hemostático, con una gasa de taponamiento impregnada en acetona o solución de Monssell u optar por una dosis hemostática de radioterapia. En caso de sangrado de origen uterino valorar la realización de legrado. Como última opción, embolización radioscópica.
• Clínica digestiva/urinaria:
  • 1. Obstrucción intestinal: En el contexto de atrapamiento por una masa pélvica, estenosis por cirugía o por radioterapia. Para el diagnóstico solicitaremos analítica y pruebas de imagen para identificar la causa (ecografía abdominal o TAC). Valorar posibilidad de derivación endoscópica o nefrostomía percutánea ecoguiada. Además, corregir las alteraciones hidroelectrolíticas, antibioterapia en caso de infección y si es posible, extirpación de la masa tumoral.
  • 2. Fístulas vesicovaginales o ureterovaginales: Pacientes con tumor pélvico en progresión, generalmente radiado, con pérdida continúa de orina. En pacientes en estado terminal, sólo nos planteamos el uso de pañales, mientras que en paciente con cierto grado de autonomía valoraremos una nefrostomía percutánea uni o bilateral.

• Dolor oncológico: Emplear intervalos fijos, siguiendo el esquema de escalones terapéuticos de la OMS

• Enfermedad tromboembólica y tromboembolismo pulmonar: (Ver capítulo 46 y 47).

• Obstrucción intestinal: Complicación en estadios avanzados, especialmente en cáncer de ovario. Un TAC nos puede ayudar a diagnosticar la causa. En casos resistentes al tratamiento médico y quirúrgico podemos emplear una sonda nasogástrica continúa con administración de alimentación parenteral a la espera de valorar tratamiento quimioterapéutico o cuidados paliativos.

• Estreñimiento: Descartar obstrucción mecánica y comprobar correcta hidratación. Empleamos laxantes osmóticos con lactulosa o enemas rectales en episodios agudos.

• Náuseas y vómitos: En casos secundarios al uso de drogas eméticas emplearemos Ondansetron 8 mg/12h vo o iv.

• Linfocele inguinal, abdominal o de extremidades inferiores: Generalmente asintomáticos. Se diagnostican como hallazgo incidental en estudios de imagen, en estos casos se recomienda una actitud expectante. En caso de producir síntomas de compresión o sobreinfección se valorará aspiración mediante drenaje externo ecoguiado bajo cobertura antibiótica o inyección de sustancias esclerosantes tipo povidona yodada.

• Enteritis post radioterapia: Se desarrolla a partir de los 6 meses tras tratamiento. El manejo consiste en dieta baja en residuos, antidiarreicos, antibióticos si hay sobrecrecimiento bacteriano y cirugía en caso de íleo persistente por fístulas o adherencias masivas.

• Proctitis post radioterapia: Cursa con diarrea, urgencia, tenesmo, rectorragia y se resuelve espontáneamente. En el caso de una proctitis crónica usaremos reblandecedores de heces, enemas y dilataciones endoscópicas.

3.3. Patología mamaria.

La mamografía ± ecografía estará indicada en aquellas mujeres >35 años, historia familiar de cáncer de mama, mastalgia no cíclica o exploración mamaria anómala.Una vez descartada la patología mamaría, el tratamiento es sintomático con antiinflamatorios no esteroides

• Nódulo mamario: Tumoración palpable que persiste más de 2 o 3 semanas y no desaparece tras la menstruación. Remitir preferente a unidad de Mama.
• Mastitis no puerperal: Cualquier proceso inflamatorio mamario fuera de la lactancia. La etiología más frecuente es S.Aureus y anaerobios.
  • Clínica: fiebre, mastalgia, eritema e induración mamaria, generalmente unilateral.
  • Tratamiento: Cloxacilina 500mg/6h 7 días o Clindamicina 300mg/8h (alérgicos a Betalactámicos) + Antiinflamatorios.

*Derivar a unidad de Mama para control evolutivo posterior.

• Telorrea: Para el diagnóstico de la secreción por el pezón o telorrea, es imprescindible una buena historia clínica, centrándonos en la secreción (lateralidad, ductalidad, aspecto), aparición reciente de amenorrea u otros síntomas de hipogonadismo (sofocos, sequedad vaginal) y el uso de medicamentos que actúen sobre el SNC.
• Galactorrea o secreción láctea fuera del período de embarazo/lactancia: Generalmente bilateral y multiductal. Determinar los niveles de prolactina y TSH, descartar posibles causas iatrogénicas. En caso de hiperprolactinemia valorar derivación a Endocrino.
• Telorrea patológica: Secreción unilateral, serosanguinolenta, verdosa o que se asocia con una masa o lesiones cutáneas. Derivar a consulta de Unidad de Mama.

URGENCIAS EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA

Sólo está indicada la exploración vaginal en pacientes de edad pediátrica sin relaciones sexuales si: sospecha de cuerpo extraño, hemorragia vaginal aguda, leucorrea recidivante o sospecha de tumor ginecológico. Algunos de los motivos más frecuentes de consulta son:

• Hemorragia disfuncional: Solicitar hemograma, coagulación y test de embarazo.
• Dolor pélvico agudo: En pacientes pediátricas sin actividad sexual la causa más frecuente es la dismenorrea primaria. En caso de inicio brusco con signos de irritación peritoneal descartar torsión ovárica, en ese caso remitir a servicio de cirugía pediátrica.
• Úlceras de Lipschütz: Úlceras “virginales”, en espejo, de >1 cm, base purulenta y bordes sobreelevados. Asociado a procesos víricos. Hay que descartar enfermedades sistémicas, vasculitis y ETS. Tratamiento analgésico. Pueden precisar ingreso y sondaje vesical por daño uretral.
• Cuerpos extraños: Todo flujo anormal en niñas debe sospecharse la presencia de un cuerpo extraño en vagina

** Derivar a consultas de la Cagiga para inserción de DIU. Contraindicado en casos de agresión sexual por el riesgo de infecciones de transmisión sexual.

AGRESIÓN SEXUAL

En primer lugar se debe conocer si la paciente desea denunciar, en tal caso se llamará al Servicio de Atención a la Mujer o a la Policía Municipal para que éste realice la denuncia, se pondrá el caso en constancia del Juez de guardia y se derivará al servicio de Ginecología para valoración conjunta con el médico forense.

En caso de que la paciente no desee denunciar, deben comunicarse los hechos al Juez de guardia y ofrecer a la paciente la posibilidad de valoración ginecológica y/o recogida de muestras en presencia del médico forense, las cuales serán custodiadas durante un período de tiempo limitado, en caso de que quiera replantearse la denuncia.

PUNTOS A RECORDAR

AUTORES

Patricia López Tens. Médico adjunto. Servicio de Urgencias HUMV

Cristina Clare Gallego de Largy. Médico residente. Servicio de Ginecología y Obstetricia HUMV

Silvia Vilares Calvo. Médico residente. Servicio de Ginecología y Obstetricia HUMV

BIBLIOGRAFÍA

1.-Aepcc.org. [citado el 23 de enero de 2022]. Disponible en: http://www.aepcc.org/wp-content/uploads/2016/12/AEPCC_revista08_INFECCIONES-TI.pdf

2.- Guía asistencia clínica “ Diagnóstico y tratamiento de infecciones vulvovaginales “ SEGO, 2018.

3.-Manual práctico de hormonoterapia ginecológica. Juan Balasch.

4.- Tratado de ginecología y obstetricia – medicina materno fetal, 2º edición.

5.- Obstetricia y ginecología Guía de actuación, Panamericana.