URGENCIAS MAXILOFACIALES

Las infecciones odontógenas, aunque a menudo subestimadas, pueden tener consecuencias graves si no se diagnostican y tratan adecuadamente. Desde abscesos localizados hasta celulitis difusas que amenazan la vía aérea, estas infecciones requieren un enfoque rápido y multidisciplinario.

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INFECCIONES ODONTÓGENAS

1.a. Definición

Son aquellas infecciones cuyo origen radica en la conformación odontógena y periodontal, afectando en su mayoría al territorio del macizo facial y cervical. El curso natural de esta patología implica afectación ósea en su región periapical, produciendo una abscesificación que buscará drenaje hacia la cavidad bucal, generalmente cercana al diente causante, atravesando cortical ósea y periostio.

1.b. Manifestaciones clínicas

La manifestación habitual de estas infecciones implica una odontalgia de varios días de duración o el antecedente personal de intervención dental previa, en cualquiera de sus modalidades.

Las manifestaciones más frecuentes consisten en: limitación de apertura oral, dolor a la palpación o a cualquier tipo de manipulación, la presencia de caries o roturas dentales junto a inflamación de tejidos blandos periodontales. Así mismo, pueden aparecer fiebre, disnea, disfagia o elevación del suelo de la boca.

1.c. Diagnóstico

Una adecuada anamnesis preguntando a propósito de alteraciones o dolores a nivel dental, así como historia reciente de intervenciones de cirugía oral o dental. Se debe valorar solicitar analítica con hemograma, bioquímica y proteína C reactiva (PCR) a aquellos pacientes que asocien signos de riesgo (trismus, fiebre, elevación de suelo de boca, disnea, disfagia) o que cuando lleven más de 72 horas de tratamiento antibiótico adecuadamente pautado y administrado no hayan visto mejoría.

Además, ante pacientes con signos de riesgo, se debe valorar la solicitud de una tomografía computerizada (CT) cervical para confirmar o descartar la posible infección y las implicaciones tisulares colindantes.

En caso de apreciarse abscesos que supuren espontáneamente se deberá tomar cultivo anaerobio para enviar a microbiología de cara a filiar los microorganismos implicados.

1.d. Tratamiento

La mayoría de las infecciones odontógenas pueden ser tratadas de forma ambulatoria con antibioterapia y antiinflamatorios orales, además de tratamiento específico por odontología.  Es necesario recordar que la implicación de microorganismos aerobios y anaerobios harán que las necesidades antibióticas deban cubrir ambos tipos de microorganismos.

Como regla general se recomienda contactar con el especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial si aparece alguno de estos factores de riesgo, presenta una colección drenable o no hay mejoría a pesar de un adecuado tratamiento antibiótico.

La terapéutica antibiótica en la mayoría de los casos será empírica de amplio espectro, siendo la primera indicación el uso en monoterapia de amoxicilina-clavulánico, o clindamicina en casos de pacientes alérgicos. En casos resistentes o evolucionados se deberá asociar otros fármacos como metronidazol o gentamicina. Así mismo, deberán valorarse las pruebas complementarias junto al estado general del paciente de cara a plantearse un posible ingreso para tratamiento antibiótico endovenoso.

1.e. Situaciones especiales

Se ponen en realce dos situaciones particulares:

*Angina de Ludwig: celulitis difusa rápidamente progresiva a nivel submaxilar y sublingual bilateral. Se observa una tumoración suprahioidea dura, más o menos fluctuante, dolorosa. Se observa elevación del suelo de boca y dificultad respiratoria, trismus, disfagia o disfonía. Constituye una urgencia Oral y Maxilofacial grave.

*Fascitis necrotizante cervicofacial: rara afección a nivel de espacios subcutáneos y de las fascias cervicales causados por estreptococos anaerobios con una clínica de dolor cervicofacial desproporcionado, con tumefacción y eritema cutáneo. Su evolución natural es hacia una sepsis con gran afectación del estado general, siendo una afección grave.

COMPLICACIONES POST-EXODONCIA

2.a. Definición

Fenómenos patológicos que aparecen durante o después de una extracción dentaria y que puede requerir tratamiento médico urgente. Se pueden clasificar en:

*Locales: fracturas dentales, fractura mandibular, desplazamiento dental, lesiones nerviosas, infecciones, sangrados.

*Sistémicas: implican desde alteraciones por anestésicos (hipersensibilidad, alteraciones cardíacas…), hasta lipotimias, síncopes, infecciones o hemorragias.

2.b. Manifestaciones clínicas

Pueden aparecer hallazgos como:

-Zonas sangrantes arteriales (pulsátil) o venoso (en sábana)

-Inflamación periodontal o supuración (ver episodio infecciones odontógenas)

-Hematoma mandibular o de suelo de boca

-Roturas dentales

2.c. Diagnóstico

El diagnóstico viene orientado por una adecuada anamnesis y exploración física siendo necesario solicitar pruebas complementarias en aquellos casos como:

*Sangrado activo que no cede con compresión con gasas y amchafibrin (tensión arterial, hemograma y bioquímica, ECG)

*Infección odontógena con signos de riesgo (ver apartado correspondiente)

*Sospecha de fractura mandibular (Ortopantomografía o CT, analítica completa)

2.d. Tratamiento

*Sangrado postexodoncia: compresión activa con gasa (+/- amchafibrin) durante 30 minutos. En caso de no resolución consulta con el especialista.

*Infección odontógena (ver apartado correspondiente)

2.e. Situaciones especiales

En aquellos pacientes que acuden con una limitación de apertura oral se debe sospechar una infección odontógena localizada en los músculos masticatorios, típicamente en espacio pterigoideo o maseterino. Se debe solicitar analítica completa con PCR y valorar la necesidad de una CT para confirmar o descartar la presencia de un absceso oculto.

PATOLOGÍA DE LAS GLÁNDULAS SALIVARES

3.a. Definición

Encontramos dos tipos de patología: sialolitiasis (cálculo en los conductos salivares) y sialoadenitis aguda bacteriana (infección de glándulas salivares producida por estasis del flujo salivar).

* Sialolitiasis:

• Clínicamente, los pacientes presentan una tumefacción de la glándula afecta, más o menos intensa, a menudo bastante dolorosa y en relación con la ingesta o con estímulos gustativos psíquicos (cólico salival) .
• La exploración bimanual es de gran importancia, permitiendo en ocasiones localizar el cálculo.
• La ecografía es la prueba que más información aporta, ya que las litiasis pueden ser radiolúcidas y pasar desapercibidas en una radiografía.
• El tratamiento consiste en la administración de antiinflamatorios y antibióticos vía oral como la amoxicilina/ácido clavulánico o clindamicina. Se recomienda hidratación abundante y calor local, además de masaje de la zona. Si el cálculo es pequeño debe intentarse un tratamiento médico, dando sialogogos naturales (limón, chicles…) o bien farmacológicos como la pilocarpina. Si el cálculo está instalado en el conducto principal, la incisión del mismo por vía bucal con anestesia local permite su evacuación. Cuando el cuadro es recidivante o crónico, el tratamiento definitivo consiste en la exéresis glandular.

* Sialoadenitis aguda:

• Víricas:
  • La más frecuente es la parotiditis aguda epidémica (paperas), que consiste en una tumefacción difusa y poco dolorosa de la glándula parótida.
  • El agente causal más frecuente es el Paramixovirus, aunque existen otros. Tras la entrada del virus por la nariz o la boca sigue la proliferación viral en las glándulas salivales
  • Generalmente bilateral (90%) que aparece, sobre todo, en pacientes prepúberes y en adultos jóvenes.
  • Tras un periodo de incubación de 20 días, se manifiesta con otalgia, dolor localizado parotídeo, trismus y disfagia. La glándula se palpa tumefacta, sin rubor ni calor.
  • Analíticamente no hay datos relevantes, ocasionalmente una linfocitosis o leucopenia leve
  • Tratamiento sintomático: Masaje de la glándula, calor seco local, asegurar una adecuada hidratación y toma de sialogogos (zumo de limón o naranja, azúcar amargo). Analgésicos

• Bacterianas:
  • Más frecuente en gente de edad avanzada. Generalmente unilaterales y típicas del adulto. La infección se desarrolla por vía retrógrada. Existe una serie de factores desencadenantes que pueden favorecer las sialoadenitis como son la deshidratación, la mala higiene bucal, la diabetes, la utilización de fármacos ( diuréticos, antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos) y la sialolitiasis.
  • El germen causal más común es el Staphilococcus aureus
  • La glándula más frecuentemente afectada es la parótida
  • Clínicamente, se manifiestan como una tumefacción dolorosa, unilateral y de comienzo súbito, que se exacerban con las comidas.
  • En la exploración se aprecia induración, eritema, edema e hiperestesia. Se puede observar salida de exudado purulento a través de los conductos excretores. Se acompaña de síntomas generales de infección.
  • Se recomienda hidratación abundante y calor local, además de masaje en la zona. Antibioterapia y es recomendable asociar antiinflamatorios para aliviar la sintomatología y acelerar la resolución

3.b. Situaciones especiales

En ocasiones, las litiasis con sialoadenitis bacteriana pueden producir infecciones graves, especialmente si afectan a la región del suelo de boca por su implicación sobre la vía aérea. En estos casos, será necesario avisar urgentemente al cirujano Oral y Maxilofacial y solicitar un CT de cuello urgente.

LESIONES CANCEROSAS Y PRECANCEROSAS

No es raro que los pacientes acudan al servicio de urgencias para consultar por lesiones de la mucosa bucal más o menos recientes. Las lesiones en la mucosa oral engloban un amplio espectro morfológico y etiológico de afecciones, y su diagnóstico es esencial.

Las neoplasias orales constituyen alrededor del 2-3% de las neoplasias del organismo. La mayoría son de estirpe epidermoide, y suelen estar precedidas por una lesión precancerosa clínicamente visible, blanca (leucoplasia) o roja (eritroplasia), durante un largo periodo (meses o años) hasta su malignización.

Lesiones premalignas:  generalmente indoloras y de curso crónico, son aquellas con potencial de malignización pero que pueden ser reversibles si se retira el factor que las causa. El diagnóstico definitivo de todas ellas es anatomopatológico, por lo que los pacientes deben remitirse a consultas externas de Cirugía Maxilofacial para tomar biopsias de forma ambulatoria.

• Leucoplasias (placa blanquecina, rugosa o lisa, limitada o no, de curso crónico, no desprendible con raspado y no atribuible a otra enfermedad o agente causal)
• Liquen plano (mácula con estrías en su interior en forma de helecho que suele presentarse en la mucosa yugal)
• Eritroplasia (lesión en parche rojo asociada con algún grado de displasia o incluso carcinoma in situ)
• Queratitis actínica

Lesiones malignas: pensaremos en cáncer oral (generalmente Carcinoma Epidermoide) cuando estemos ante un paciente fumador (o exfumador) y bebedor importante, que presenta una úlcera oral de más de dos semanas de evolución; o bien una tumoración cervical indurada, que podría corresponder con una metástasis ganglionar. Una vez descartado el riesgo de sangrado masivo u obstrucción respiratoria, se remitirá de forma URGENTE al paciente a consultas externas de Cirugía Maxilofacial para confirmar el diagnóstico y realizar el estudio de extensión.

Aunque no se consideran lesiones precancerosas, el trauma constante sobre la mucosa oral (prótesis mal ajustadas, aristas cortantes de dientes, etc.) puede desencadenar lesiones malignas, por ello deben ser valoradas por el cirujano maxilofacial.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR OROFACIAL

Aunque encontramos múltiples causas de dolor oral y facial, desarrollaremos las más frecuentes que corresponden a la cirugía maxilofacial.

5. a. Neuralgias: la más frecuente es la del trigémino pero existen otras como la del glosofaríngeo, del vago, aurículotemporal, etc. El dolor neuropático se localiza en el área de distribución del nervio, es de carácter lancinante, agudo, intenso, breve y de aparición paroxística. Puede acompañarse de déficit sensitivos. El tratamiento de elección es la carbamacepina. Se recomienda valoración neurológica diferida.
6. b. Odontalgias: son causas muy frecuentes de visita al servicio de Urgencias. Los pacientes presentan un dolor muy intenso, focalizado en la pieza responsable o irradiado. La causa principal es la patología infecciosa de las diferentes estructuras del diente, periodonto y hueso maxilar, así como de las partes blandas adyacentes. El tratamiento es ambulatorio y sintomático; se debe pautar tratamiento antibiótico de amplio espectro (amoxicilina-clavulánico o clindamicina en alérgicos) y analgesia que precise. Además, se debe remitir a su odontólogo para el tratamiento específico.

5. c. Trastornos témporomandibulares:

– Luxación mandibular: en la exploración encontraremos a un paciente con la mandíbula bloqueada en posición semiabierta. Tras la administración de un relajante muscular por vía oral, realizaremos la reducción con la maniobra de Nelaton. En ocasiones es precisa la sedación para lograr reducir la luxación debido a la intensa contractura muscular.

– Síndrome miofascial: trastorno psicofisiológico en pacientes bruxistas que afecta a los músculos masticatorios produciendo un dolor sordo, continuo e irradiado a hemicraneo u oído, generalmente es más intenso por la mañana. Puede producir limitación para la apertura oral y se puede acompañar de ruidos articulares. No hay datos clínicos ni radiológicos patológicos. Ante este diagnóstico en el S. Urgencias el tratamiento consistirá en AINEs, dieta blanda, relajante muscular y calor local.

– La disfunción de la articulación temporomandibular (ATM):  se considera la causa más frecuente de dolor orofacial crónico de causa no dental. El paciente presenta dolor articular que puede acompañarse de chasquido articular. El paciente acude generalmente por otalgia de semanas de evolución sin otros síntomas otológicos. El diagnóstico es clínico. Es muy importante la prevención ( eliminar hábitos masticatorios excesivos, férula si fuera necesario, dieta blanda).  El tratamiento en los Servicios de Urgencias consistirá en AINES, relajantes musculares, calor seco.

– Trismus: el paciente presenta dificultad o imposibilidad para la apertura oral. El trismo suele ser causado por infecciones dentarias, traumatismos o tumores. En caso de trismo por infecciones se procederá al ingreso del paciente para tratamiento antiinflamatorio y antibiótico endovenoso. En el caso de causas crónicas de hipomovilidad articular el estudio se realizará en consultas externas.

5. d. Cefaleas: de origen odontógeno, ocular o faríngeo, de origen vertebral, cefaleas otógenas, rinógenas y debido a sinusitis, vasomotoras etc. Requieren estudio y tratamiento específico.
6. e. Causas intracraneales: hemorragia intracraneal, migraña etc. Requieren estudio y tratamiento específico.
7. f. Otras: arteritis de la temporal, cefalea psicógena, cefalea tensional etc. Requieren estudio y tratamiento específico.

PUNTOS A RECORDAR

☺ RECUERDA:

●       Son criterios para referir el paciente a un especialista:

●     Infecciones rápidamente progresivas o que no han respondido a una antibioterapia correcta.

●     Disnea.

●     Disfagia.

●     Trismus severo (apertura oral menor de 1 cm).

●     Absceso.

●     Paciente inmunodeprimido.

●     Sepsis.

Salvo en celulitis extensas y abscesos, el tratamiento del dolor odontógeno es un tratamiento médico que a priori no precisa valoración por el servicio de Cirugía Maxilofacial.

●       Son criterios de ingreso en planta de Cirugía Maxilofacial:

●  Fiebre y/o mal estado general.

●  Ausencia de respuesta a tratamiento antibiótico adecuado.

●  Trismus severo (apertura oral menor de 1 cm).

●  Elevación de suelo de boca.

●  Disfagia, odinofagia o disnea.

AUTORES

Elena Sáiz Yoldi. Médico adjunto. Servicio de Urgencias . HUMV.

Eduardo Ibaseta Fidalgo . Médico residente. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial HUMV.

Juan Rodríguez Cobo. Médico residente.  Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial HUMV.

Pablo Criado Villalon. Médico residente. Servicio de  Cirugía Oral y Maxilofacial HUMV.

BIBLIOGRAFÍA

1. Martín-Granizo R.; “Manual de Cirugía Oral y Maxilofacial” GlaxoSmithKline y S.E.C.O.M., 2012.
2. Alamillos Granados FJ, Castro Jiménez JA et al. Procesos agudos de las glándulas salivales. En: Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ, coords. Medicina de urgencias y emergencias, 4 a ed. Barcelona: Elsevier, 2009.
3. Coulthard P., Horner K., Sloan P., Theaker E.; ‘Master Dentistry. Oral and Maxillofacial Surgery, Radiology, Pathology and Oral Medicine’ Elsevier Science, 3rd Ed, 2013.
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