URGENCIAS OBSTÉTRICAS

El manejo de urgencias obstétricas requiere un conocimiento específico de las patologías y tratamientos adecuados durante el embarazo y el puerperio. Este capítulo se centra en las metrorragias, el dolor abdominal agudo, los trastornos gastrointestinales, las infecciones urinarias y respiratorias, y la hipertensión gestacional.

METRORRAGIAS:

• • Metrorragias del primer trimestre: Ante una gestante de <12 semanas:

a.    Amenaza de aborto/Aborto diferido

• Sangrado vaginal escaso con o sin dolor abdominal de intensidad variable.
• Exploración física: cérvix cerrado
• Ecografía transvaginal: valorar la localización intrauterina de la gestación y la vitalidad embrionaria.
• En caso de aborto diferido:

• En caso de amenaza de aborto se recomienda reposo relativo y evitar relaciones sexuales hasta 48 horas sin sangrado, sin evidencia suficiente para recomendar tratamiento con progesterona.

b.      Aborto en curso

• Sangrado vaginal abundante y dolor abdominal con expulsión de restos ovulares.
• Exploración física: cérvix abierto
• Ecografía transvaginal: No es imprescindible para el diagnóstico. Se observaría un saco gestacional desprendido, cerca del orificio cervical interno (OCI) u ocupando el canal cervical.
• Analítica: Canalizar una vía periférica, solicitar hemograma, coagulación, grupo sanguíneo con Rh y pruebas cruzadas.

c.       Embarazo ectópico

• Implantación embrionaria fuera de la cavidad endometrial
• Test de embarazo en orina positivo o β-HCG >1000 mU/ml en ausencia de saco gestacional intraútero.
• Clínica: amenorrea de escasas semanas, sangrado vaginal y dolor abdominal. En gestación ectópica accidentada: distensión abdominal, peritonismo, hemoperitoneo o shock hemorrágico.
• Ecografía transvaginal: decidualización endometrial, ausencia de saco gestacional intraútero y posible imagen extracavitaria sospechosa.

Si embarazo ectópico accidentado: líquido libre y/o coágulos en pelvis.

• Analítica: preoperatorio, grupo sanguíneo con Rh y pruebas cruzadas (este último si embarazo ectópico accidentado).
• Ante la sospecha y estabilidad hemodinámica se dará de alta a la paciente, programando controles con niveles de β-hCG y ecografía cada 48 horas

1. Enfermedad trofoblástica:
   • Grupo de enfermedades heterogéneas que derivan de una proliferación trofoblástica anormal de la placenta.
   • Clínica: sangrado vaginal, dolor abdominal, expulsión de vesículas hidrópicas, hiperémesis, hipertensión < 20 semanas.
   • Analítica: β-hCG >100.000 mU/ml.

• Metrorragias del II y III trimestre:
• En gestaciones <22 semanas se contemplarán las causas anteriores.
• En gestantes ≥22 semanas, debemos pensar en:

• Otras causas de metrorragias del III trimestre: dinámica uterina, expulsión del tapón mucoso, sangrado cervical, causa desconocida, …

DOLOR ABDOMINAL AGUDO DURANTE LA GESTACIÓN

• Causas relacionadas con el embarazo:

• Primera mitad del embarazo (<22 semanas): ver apartado 1 Metrorragias

• Segunda mitad del embarazo (≥22 semanas):
  • Trabajo de parto: dolor abdominal intenso cada 3-5 minutos coincidente con sensación de tripa dura.
  • Desprendimiento de placenta: ver apartado 1 Metrorragias
  • Preeclampsia: epigastralgia: ver apartado 8 Hipertensión en III trimestre.
  • Corioamnionitis/Triple I (Inflamación y/o Infección Intrauterina): Fiebre materna (≥38.0ºC) y la presencia ≥1 de los siguientes criterios:
    • Taquicardia fetal (>160 lpm ≥10 min)
    • Leucocitosis >15000/mm³ (sin corticoides)
    • Flujo cervical purulento
    • Los parámetros como taquicardia materna, dinámica uterina y elevación de PCR, ya no forman parte de los criterios diagnósticos, aunque sí lo apoyan.
  • Diástasis de pubis: dolor a la palpación púbica que aumenta con el movimiento.
  • Síndrome de ligamento redondo: dolor punzante en hipogastrio y/o fosas iliacas irradiado a zona inguinal debido a la tracción/elongación de los ligamentos redondos secundarios al crecimiento uterino.

• Causas no relacionadas con el embarazo:
  • ERGE: ver apartado 3. Trastornos gastrointestinales.
  • Colelitiasis y colecistitis: tratamiento analgésico, buscapina 10 mg/8 horas v.o. +/- antibioterapia.
  • Apendicitis: cuadro clínico clásico, aunque el signo de McBurney puede desplazarse hacia mesogastrio o cuadrante superior derecho (desplazamiento del apéndice cecal por el crecimiento uterino)
  • Infecciones urinarias/cólico renal/nefrolitiasis: ver apartado 4. Trastornos de las vías urinarias.

TRASTORNOS GASTROINTESTINALES

• Náuseas/vómitos, hiperémesis gravídica:

• Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE):

El reflujo durante el embarazo se produce por la disminución del tono del esfínter esofágico inferior y aumento del tamaño uterino que desplaza los órganos abdominales. Se diagnostica principalmente por la presencia de pirosis.

Tratamiento: medidas higiénico-dietéticas generales junto con tratamiento farmacológico:

• Almagato (Almax®) 500 mg comprimidos masticables máximo 2/8h.
• Alginato de sodio, hidrogenocarbonato (bicarbonato) de sodio y carbonato de calcio (Gaviscon®) 1-2 sobres después de las comidas máximo 8 sobres/día
• Inhibidores de bomba de protones (Omeprazol/Pantoprazol): 20 mg/24h v.o.
• Contraindicado el uso de ranitidina v.o.

• Gastroenteritis:

La gastroenteritis vírica aguda es una causa muy frecuente de visita a urgencias. En mujeres gestantes el diagnóstico es clínico y el tratamiento será la rehidratación oral o intravenosa en casos severos.

Si presenta síntomas de alarma se valorará interconsulta al servicio de obstetricia y digestivo para estudios complementarios, implementación de tratamiento farmacológico y control de bienestar fetal.

TRASTORNOS DE LAS VÍAS URINARIAS

• Infección del tracto urinario:
  • Bacteriuria asintomática: más frecuente en el primer trimestre. Un urocultivo positivo (>100.000Ufc/ml) sin clínica urinaria.

• Cistitis: más frecuente en el segundo trimestre. Un urocultivo positivo con síndrome miccional y/o piuria.

• Pielonefritis: especialmente en el segundo y tercer trimestre. Más frecuente en vía urinaria derecha. Diagnóstico clínico similar a las no gestantes.

Criterios de ingreso hospitalario (realizar interconsulta a servicio de Obstetricia)

• Edad gestacional ≥24 semanas
• Fiebre ≥38ºC o persistencia 72h
• Sepsis
• Deshidratación
• Amenaza de parto pretérmino
• Pielonefritis recurrente
• Comorbilidad
• Intolerancia oral
• Imposibilidad de tratamiento ambulatorio

Será necesario comprobar urocultivo a los 7-15 días de finalizar el tratamiento antibiótico.

**Tratamiento supresor: en caso de bacteriuria asintomática o cistitis recurrente (2 tratamientos completos no eficaces), pielonefritis recidivada durante la gestación o episodio de pielonefritis en pacientes con patología renal o de vías excretoras.

−        Fosfomicina 3g 1 sobre/semana permanente hasta 4-6 semanas postparto.

• Uropatía obstructiva:

La etiología más frecuente de la hidronefrosis es la compresión ureteral por el útero grávido, seguida de la litiasis. El diagnóstico suele ser clínico. Como pruebas de imagen se puede recurrir a la ecografía renal, vaginal o urografía por RMN cuando la ecografía no es concluyente.

El tratamiento es sintomático: abundante hidratación, analgesia (paracetamol, metamizol y buscapina® oral o endovenosa) y antibiótico si coexiste infección.

TRASTORNOS RESPIRATORIOS:

• • Asma:

El tratamiento del asma en gestantes sigue los mismos escalones terapéuticos que indican las guías en la población general.

• Corticoides inhalados (CGI): budesonida, dipropionato de beclometasona
• Beta₂-adrenérgicos de acción larga (LABA): Formoterol, Salmeterol
• Beta₂-adrenérgicos de acción corta (SABA): Terbutalina, Salbutamol

Los corticoides orales son de uso limitado en casos de difícil manejo donde los beneficios  superan los riesgos potenciales.

• Neumonía:

Es la infección más frecuente en >32 semanas. Su cuadro consta de clínica respiratoria:  tos productiva, dolor torácico pleurítico…

El diagnóstico se realiza mediante anamnesis, exploración física compatible y pruebas de imagen (preferiblemente proyección AP de radiografía de tórax para evitar radiación al feto).

El protocolo de actuación frente a una NAC en una gestante incluye:

• Ingreso hospitalario
• Evaluación fetal
• Asegurar adecuada función respiratoria materna
• Si es preciso oxigenoterapia (mantener SatO₂>95% y un PaO₂>70 mmHg.

Tratamiento antibiótico:

INFECCIONES EN LA GESTACIÓN

Valorar derivación al obstetra de referencia

• Herpes simplex virus:
  • Primoinfección con síndrome gripal y adenopatías bilaterales dolorosas, lesiones en forma secuencial (vesículas-úlceras-costra), úlceras múltiples dolorosas de base eritematosa.

• Varicela:

Infección de trasmisión respiratoria, alto riesgo de trasmisión vertical en <20-28 semanas de gestación. El diagnóstico es clínico con confirmación serológica. La neumonía es la principal complicación en el adulto.

• Profilaxis post-exposición: En gestantes no inmunes, después de una exposición significativa (contacto doméstico, contacto “cara a cara” >15 min) en cualquier trimestre, es recomendable administrar inmunoglobulina (IG) profiláctica durante las primeras 72-96 h del contacto (previa confirmación de la ausencia de inmunidad solicitando una IgG-VVZ urgente)
• Vacunación: Sería conveniente garantizar la vacunación a toda mujer antes de quedar embarazada y evitar gestación tras ≥1 mes de su administración.
• La lactancia materna no contraindicada
• Tratamiento:
  • Aciclovir IV 10-15 mg/Kg/8h durante 7 días en el caso de que se produzca el cuadro de 5 días antes a 2 posteriores al parto.
  • Aciclovir 800 mg/6h o Valaciclovir 1 g/8 horas durante 5 días si <20 semanas o en gestantes con factores de riesgo de neumonía.

• Herpes zoster: El contacto puede producir varicela en gestantes no inmunes.

• Gripe:
• Profilaxis post-exposición: En gestantes con comorbilidades añadidas (enfermedad pulmonar crónica, cardiopatía, inmunosupresión…) no vacunadas con contacto próximo es recomendable administrar Oseltamivir (Tamiflu®) 75 mg/24 horas durante 7 días y recomendar la vacunación para evitar posteriores exposiciones.
• Lactancia materna no contraindicada. Las puérperas <2 semanas se recomienda tratamiento post-exposición con Oseltamivir igual que en las gestantes.
• Vacunación indicada en cualquier trimestre.
• Tratamiento: Ante sospecha clínica de cuadro gripal (cefalea, fiebre, mialgias, cuadro catarral…) recoger frotis y comenzar tratamiento con Oseltamivir 75 mg/12h durante 5 días (si frotis de gripe negativo posterior, suspender tratamiento)
• Infección por SARS-CoV2:

• Se recomienda vacunación en gestantes > 20 semanas.
• No existe tratamiento específico frente a COVID 19 en gestantes
• Tromboprofilaxis:

URGENCIAS EN EL PUERPERIO

• • Fiebre puerperal: Temperatura ≥38ºC termometrada ≥2 ocasiones hasta 6 semanas postparto (periodo puerperal) excluyendo las primeras 24 horas. Las causas más frecuentes son: mastitis, endometritis e infección de herida quirúrgica (cesárea o episiotomía/desgarro). Un 10 % de las causas son de origen extragenital, siendo más frecuente el foco urinario y respiratorio.

Es fundamental realizar una exploración general completa con analítica sistemática de sangre para orientar el diagnóstico.

• Endometritis puerperal: cuadro infeccioso bacteriano que aparece entre 2- 10 días posparto de etiología polimicrobiana. El principal factor de riesgo es la cesárea. El diagnóstico clínico (fiebre, dolor abdominal, loquios malolientes, útero subinvolucionado…).

Se realizará analítica sanguínea completa, recogida de urocultivo, hemocultivo y cultivo endometrial junto a PCR de Chlamydia por aspirado con cánula de Cornier. Ingreso hospitalario en todos los casos.

El tratamiento de elección es Clindamicina 900mg/8h IV + Gentamicina 240 mg/24h IV hasta 24 horas afebril (si hemocultivos negativos) o 48 horas afebril (si hemocultivos positivos o no están disponibles). Se pasará a antibioterapia oral solo si hemocultivos positivos o desconocidos con Amoxicilina-clavulánico 875-125 mg/8h durante 10 días o Clindamicina 300mg/8h (en alérgicos a beta-lactámicos).

Si no existe mejoría con antibiótico IV en 48-72h solicitar pruebas de imagen complementarias y escalar a Ampicilina-Sulbactam 1,5 gr/6h.

En caso de ecografía transvaginal con presencia de restos, está indicado el legrado puerperal aspirativo tras ≥6h de antibioterapia.

• Infección de herida quirúrgica: Suele aparecer entre los 5-10 días de puerperio. Su etiología es polimicrobiana.

Es aconsejable drenar la herida, realizar lavados, curas locales y permitir cierre por segunda intención.

       7.4 Mastitis puerperal: Visualizar cuadro Anexo 1

HIPERTENSIÓN GESTACIONAL

Hipertensión arterial: TAS≥140 y/o TAD≥90 en dos tomas separadas 6h, después de 10 minutos de reposo.

Plantear diagnóstico diferencial con preeclampsia en gestantes ≥20 semanas que asocien:

• Proteinuria (pro/cre ≥30, proteinuria 24 h ≥300 mg, ≥2 tiras reactivas de orina positivas)
• Alteraciones maternas clínicas o analíticas (fotopsias, cefalea, acufenos, epigastralgia, oliguria/insuficiencia renal, elevación de transaminasas, trombocitopenia, hemólisis, CID)
• Disfunción útero-placentaria (Crecimiento intrauterino restringido y/o Índice de pulsatilidad promedio de arterias uterinas >p95)

Tratamiento hipotensor:

Como medidas generales no se aconseja la dieta hiposódica y se recomendará la toma de TA en domicilio 2/3 veces por semana.

Criterios de gravedad:

• TAS≥160 mmHg y/o TAD≥110 mmHg
• Pródromos de eclampsia: hiperreflexia, cefalea intensa, alteraciones visuales, estupor, epigastralgia, dolor en hipocondrio derecho, náuseas/vómitos
• Oliguria
• Edema de pulmón o cianosis
• GOT o GPT>60
• Trombocitopenia <100.000/µl
• LDH>600 UI/l
• Alteración de las pruebas de coagulación

PUNTOS A RECORDAR

AUTORES

Alejandra Blanco García. Médico adjunto. Servicio de Urgencias. HUMV

Ana Ceballos Medina. Médico residente. Servicio de Ginecología y Obstetricia. HUMV

Silvia Vilares Calvo. Médico residente. Servicio de Ginecología y Obstetricia. HUMV

BIBLIOGRAFIA

1. Pellicer A, Hidalgo J, Perales A, Díaz C. Obstetricia y ginecología. 1st ed. Madrid: Médica Panamericana; 2014;.
2. Peguero A, Mazarico E. Protocolo de Hipertensión y Gestación. 4th ed. Barcelona: Hospital Clinic; 2021;.
3. Rueda C, Cantallops M. Protocolo de Hiperemesis y Gestación. 3rd ed. Barcelona: Hospital Clinic; 2020;.
4. Goncé A, Guirado L. Protocolo de Gripe y Gestación. 12nd ed. Barcelona: Hospital Clinic; 2021;.
5. López M, Cobo T. Protocolo de Infecciones urinarias y Gestación. 2nd ed. Barcelona: Hospital Clinic; 2017;.
6. Goncé A, López M. Protocolo de Infecciones Torch y por parvovirus B19 en la gestación. 9th ed. Barcelona: Hospital Clinic; 2021;.
7. López M, Goncé A. Protocolo de Coronavirus(COVID-19) y embarazo. 1st ed. Barcelona: Hospital Clinic; 2022;.
8. Cobo T, Escura S. Protocolo Gestación ectópica. 1st ed. Barcelona: Hospital Clinic; 2018;.
9. Rueda C, Ferrero S. Protocolo Corioamnionitis o Triple I. 8th ed. Barcelona: Hospital Clinic; 2021;.
10. Peguero A, Nogué L. Protocolo de manejo de la pérdida gestacional del primer trimestre. 2nd ed. Barcelona: Hospital Clinic; 2019;.
11. Perelló M, Mula R. Protocolo de anomalías placentarias (placenta previa, placenta accreta y vasa previa) y manejo de la hemorragia de tercer trimestre. 1st ed. Barcelona: Hospital Clinic; 2012;.
12. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Prospecto de ondansetrón. Madrid: 2021;.
13. Agencia Española de medicamentos y Productos Sanitarios. Prospecto de ranitidina intravenosa. Madrid: 2019;.
14. Díaz L, Paz L. Protocolo de mastitis puerperal. 1st ed. Santander: Hospital Universitario Marqués de Valdecilla; 2019;.
15. Mateos FM, Diego A. Protocolo de diagnóstico y tratamiento de las infecciones urinarias. 1st ed. Santander: Hospital Universitario Marqués de Valdecilla; 2021;.
16. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Trastornos hipertensivos en la gestación. Prog Obstet Ginecol 2020;63:244-272.
17. Martos Cano MÁ, Martínez Moya M, Campos Pereiro S, Salcedo Mariña Á, Pérez Medina T.
18. Desprendimiento prematuro de placenta normoinsertada por mutación heterocigota en el gen de la protrombina. Prog Obstet Ginecol 2018;61(3):256-260. DOI: 10.20960/j.pog.00099
19. Obstetricia S. Infección urinaria y gestación (actualizado Febrero 2013). Progresos de Obstetricia y Ginecología. 2013;56(9):489-495. doi: 10.1016/j.pog.2013.09.001

Anexo 1 (Díaz L, Paz L. Protocolo de mastitis puerperal. 1st ed. Santander: Hospital Universitario Marqués de Valdecilla; 2019).